… на сегодня узловой зоб является наиболее распространенной патологией щитовидной железы, частота которой продолжает неуклонно увеличиваться.
Узловой зоб – это собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе (ЩЖ), которые имеют различные морфологические характеристики. Термин «узел» необходимо применять к любому образованию в ЩЖ, которое имеет капсулу и определяется как пальпаторно, так и с помощью визуализирующих методов исследования. Сюда относят:
Большинство узлов ЩЖ являются бессимптомными, при этом отсутствие симптомов не исключает наличия РЩЖ. Риск последнего увеличивается при плотной консистенции узла, его неподвижности, быстром росте, наличии шейной лимфаденопатии, дисфонии, дисфагии, одышки.
Практическое значение клинических, биохимических и гормональных исследований при узлах ЩЖ минимально, поскольку в подавляющем большинстве случаев РЩЖ протекает на фоне эутиреоза. Эффективным методом оценки состояния узлов является ультразвуковое исследование (УЗИ). Его чувствительность составляет 53 - 91%, точность – 64 - 81%, специфичность – 21 - 80%.
Риск РЩЖ возрастает при:
гипоэхогенности узла;
нечетких контурах;
неправильной форме;
наличии микрокальцинатов;
повышении васкуляризации;
наличии извилистых васкулярных структур;
увеличении регионарных лимфоузлов.
Следует учитывать, что не существует значимых различий в вероятности обнаружения злокачественного процесса в узлах большого и малого размера, единичных и множественных, а также какой либо связи с их функциональной активностью, поэтому каждый выявляемый узел должен быть надлежащим образом исследован.
Эффективным вспомогательным методом диагностики узлов ЩЖ является тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ), чувствительность которой при доброкачественном коллоидном зобе составляет 91%, при многоузловом зобе – до 80%, при обнаружении аденомы – до 70%, при фолликулярном раке – до 11%.
На современном этапе развития эндокринной хирургии для выбора правильной тактики лечения необходимо иметь максимум информации о морфологической структуре узла. Однако стандартная аспирационная биопсия узла, по разным оценкам, в 15 - 30% случаев не способна дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли, имеющие сходную патоморфологическую структуру (например, фолликулярный рак, фолликулярную аденому, фолликулярный вариант папиллярного или мелкоклеточного рака). Кроме того, при многоузловой патологии не всегда есть возможность пропунктировать каждый узел, а также получить достаточное количество клеток. Следовательно, при таком уровне информативности ТАБП не может быть основой для определения лечебной тактики у пациентов с узловой патологией ЩЖ.
Одним из актуальных путей повышения диагностической эффективности ТАПБ является иммуноцитохимическое определение тиреоидной пероксидазы-47, дипептидиламинопептидазы IV и др., однако сфера применения данного подхода пока ограничена рамками узких исследований. Согласно рекомендациям Американской тиреоидной ассоциации, маркеры злокачественности не могут быть использованы при неопределенном потенциале тиреоидного новообразования.
Опухоли с неопределенным потенциалом занимают промежуточное положение между фолликулярной аденомой и высокодифференцированным папиллярным и фолликулярным РЩЖ. Это объясняется тем, что проблема установления злокачественности связана не только и не столько с морфологическими и клиническими особенностями самих опухолей, сколько с недостаточным знанием биологической сущности новообразований. Большинство маркеров малигнизации (цитокератины, Кі-67, р53, галектин-1,-3, Е-кадгерин и др.) не обладают приемлемой специфичностью. Совокупная точность клинических, инструментальных и лабораторных методов диагностики узлового зоба по установлению морфологического происхождения очага пролиферации в ЩЖ даже по самым смелым подсчетам не превышает 80%.