Хронические запоры и энкопрез (недержание кала) у детей
Расстройства дефекации у детей представляют одну из самых сложных и нерешенных задач в детской гастроэнтерологии. Их распространенность колеблется от 1 до 8%. В последнее время проблеме хронических запоров и энкопреза уделяется огромное внимание, однако большинство врачей не знают алгоритма диагностики и лечения детей с данной патологией. Несмотря на тщательное обследование и правильно подобранную терапию, состояние здоровья может улучшиться в будущем лишь у 50 - 70% детей.
Терминология и классификация. «Римские критерии III» (2006) определяют хронический запор у детей при наличии двух из нижеперечисленных симптомов:
меньше двух дефекаций в неделю; один эпизод недержания кала в неделю; болезненная дефекация; наличие большого количества фекалий в прямой кишке, пальпирующихся через переднюю
брюшную стенку; большой диаметр фекалий, которые могут затруднить дефекацию, создать «обструкцию выхода»; ощущение неполного опорожнения кишечника или использование мануальной помощи при дефекации (два из этих симптомов должны встречаться у детей до 4 лет в течение одного месяца, у детей старше 4 лет - в течение 2 месяцев, с возможным исключением синдрома раздраженного кишечника).
Запоры у детей принято подразделять на функциональные и органические. Большая часть детей (90 - 95%) страдают функциональными запорами, остальные имеют органические причины поражения толстой кишки. Функциональным запором называется нарушение функции кишечника в виде:
хронической задержки его опорожнения более чем на 36 часов; увеличения интервалов между актами дефекации (по сравнению с индивидуальной физиологической нормой); затруднения акта дефекации; чувства неполного опорожнения кишечника; отхождения малого количества кала повышенной плотности.
Классификация функциональных нарушений органов пищеварения у детей в РФ была принята в 2004 г. на XI Конгрессе детских гастроэнтерологов России в Москве в рамках «Рабочего протокола диагностики и лечения функциональных нарушений органов пищеварения у детей». Ее основой послужила классификация, предложенная педиатрической группой экспертов, работавших в рамках проекта «Римские критерии II» (1999).
Выделяются следующие функциональные расстройства дефекации:
Функциональная диарея.
Функциональный запор.
Функциональная задержка стула.
Функциональный энкопрез (функциональное недержание кала, возникающее вследствие психического стресса - испуга, страха, влияние постоянно угнетающих психику впечатлений, систематического подавления позывов на дефекацию, перенесённых в раннем возрасте, острых кишечных инфекций или перинатального поражения центральной нервной системы).
При диагностировании энкопреза выделяют:
первичный (истинный) - проявляется недержанием кала у детей, не имеющих запоров (20% всех случаев); вторичный (ложный) - развивается у детей с хроническими запорами.
На симпозиуме «Хронические запоры у детей», проходившем в Нижнем Новгороде в 2005 г., была принята классификация проф. А. И. Ленюшкина. Она наиболее полно учитывает причины запоров и специфику детского возраста. По этиологическому и патогенетическому признакам выделяются следующие типы хронических запоров:
алиментарные - при нарушении пищевого режима, неполноценном питании, недостаточном потреблении жидкости и витаминов группы В; дискинетические - в результате нарушения моторики толстой кишки (гипотонические и гипертонические); органические - при наличии пороков развития и опухолей спинного мозга, болезни Гиршпрунга, долихосигмы, рубцов в области заднего прохода и аноректальной зоны; условно-рефлекторные - при систематическом подавлении позыва на дефекацию, нервно-психогенных причинах, стрессах (развитие рефлекторного типа запоров может встречаться также при парапроктитах, трещинах заднего прохода); интоксикационные - при острых или хронических интоксикациях ядовитыми веществами, а также многими медикаментами
Факторами риска развития хронического запора у детей раннего возраста являются:
неправильный режим питания кормящей матери; перинатальная энцефалопатия гипоксического или травматического генеза; мышечная гипотония; рахит и рахитоподобные заболевания; явный или латентный дефицит железа; недостаточный питьевой режим при искусственном вскармливании; быстрый переход на искусственное вскармливание, с одной смеси на другую; вскармливание детей первых месяцев жизни молочной смесью с высоким содержанием железа (до 12 мг на 1 л молочной смеси); дисбиоз кишечника; гастроинтестинальная форма пищевой аллергии; транзиторный или врожденный гипотиреоз.
У детей старшего возраста следует обращать внимание на:
особенности питания (рафинированная пища, увеличение количества белка, жира, избыток соединений кальция, снижение общего уровня короткоцепочечных жирных кислот, однообразное питание, сухоедение); длительное употребление щадящей пищи в малом объеме; гиподинамию; эмоциональные перегрузки; вегетативную дисфункцию;гастрит с повышенной секрецией; дисфункцию билиарного тракта и желчнокаменную болезнь; гастроинтестинальную форму пищевой аллергии;
дисбиоз кишечника; эндокринопатии; длительный прием лекарственных препаратов (противосудорожных, антацидов, нейролептиков, сорбентов, спазмолитиков, вяжущих и др.).
Жалобы и клиника. При обращении к врачу родители и дети чаще всего жалуются на боли в животе, болезненную дефекацию, примесь крови в стуле, вздутие живота, недержание кала. Появлению недержания кала предшествует более или менее длительный период функционального запора. Прямая кишка переполняется фекалиями, давление в прямой кишке превышает давление наружного анального сфинктера, из-за чего жидкая часть может порциями выделяться и пачкать трусики. При дефекации отходит плотный каловый столбик большого диаметра, дети испытывают боль, начинают избегать посещения туалета, образуется порочный круг.
Клиническое течение запоров можно разделить на 3 стадии:
компенсированная стадия характеризуется частотой стула до 2 - 3 раз в неделю, при этом остается чувство неполного опорожнения кишечника; у половины больных отмечаются метеоризм, боли в животе, которые исчезают или усиливаются после акта дефекации; субкомпенсированная стадия характеризуется задержкой стула от 3 до 5 суток; самостоятельного стула нет, и его удается получить только после применения слабительных препаратов или очистительных клизм; часто беспокоят боли в животе, метеоризм, болезненная дефекация, внекишечные проявления запоров; декомпенсированная стадия характеризуется задержкой стула до 10 суток и более; стул появляется только после применения гипертонических или сифонных клизм, пальпируются «каловые камни»; постепенно развивается энкопрез и отмечаются выраженные признаки каловой интоксикации.
Диагностика. Все дети с хроническими запорами должны пройти стационарное обследование. Следует подчеркнуть, что у 87% страдающих запорами пациентов выявляются признаки недифференцированной соединительно-тканной дисплазии, основными проявлениями которой служат гиперэластичность кожи, гипермобильность суставов, удлинение сигмовидной кишки и пролапс митрального клапана. Увеличение количества фенотипических маркеров соединительнотканной дисплазии обычно определяет темпы формирования хронического запора у детей и ускоряет наступление его декомпенсации. Одним из простых и доступных методов исследования является ультразвуковая диагностика (УЗИ), дающая информацию о состоянии слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки, диаметре ампулы прямой кишки и сигмы, толщине их стенок, функциональной способности сфинктера Пирогова-Мутье, состоянии анального канала и величине ано-ректального угла.
Использование манометрии позволяет определить порог ректальной чувствительности, при котором возникает первый и постоянный позыв на дефекацию. Изучение двигательной активности дистальных отделов толстой кишки проводится с помощью баллоно-графического метода, применяемого для качественной и количественной оценки кинетики толстой кишки. В большинстве случаев при хронических запорах выявляется гипокинетический тип моторики толстой кишки.
Для оценки прогноза заболевания у детей с запорами, сочетающимися с энкопрезом, проводится тест на изгнание баллона, наполненного 100 мл воды. Дети делились на тех, кто мог или не мог этого сделать. Неспособность обследуемых к испражнению баллона может позволить косвенно судить о диссинергии мышц тазового дна. Последняя часто отмечается урологами при нейрогенных дисфункциях мочевого пузыря. Кроме того, у детей с хроническими запорами встречаются сочетания с энурезом, инфекциями мочевой системы, везико-уретральным рефлюксом. Для определения состояния вегетативных центров прямой кишки используется электромиография с мышц выпрямителей спины в проекции ромбовидного треугольника.
При регистрации электропотенциалов выявляется два типа нарушений электрогенеза:
первый тип, - надсегментарный, - характеризуется значительным повышением интенсивности электрогенеза; второй тип, - сегментарный, - характеризуется редкими ритмическими колебаниями электропотенциала (у детей с хроническими запорами чаще диагностируются сочетанный и сегментарный характер изменения).
Доступным методом обследования детей с запорами служит:
обзорная рентгенограмма органов брюшной полости, дающая представление о месте расположения фекалий в полости толстого кишечника; проведение радионуклидной сцинтиграфии - позволяет судить о моторике: замедленный транзит содержимого по толстой кишке (более 48 ч), нормальное продвижение радионуклида по толстой кишке (около 30 ч) и накопление его в прямой кишке; с помощью дефекографии можно запечатлеть на пленке все стадии дефекации и оценить состояние прямой кишки и тазового дна, определить величину аноректального угла в покое и при натуживании, диаметр анального канала, степень опорожнения прямой кишки; биопсия дистальных отделов толстой кишки используется для диагностики болезни Гиршпрунга и интестинальной нейрональной дисплазии.
При исследовании биохимических параметров крови можно обнаружить, что у детей с хроническими запорами имеется снижение уровня витаминов C и E в плазме, супероксида дисмутазы и каталазы в эритроцитах, что может вызвать кислородное голодание слизистой кишечника и эндогенное повреждение клеток свободными радикалами. Нарушение гемостаза при хроническом запоре происходит из-за постепенного развития дисбактериоза кишечника. Снижение количества факторов свертывания крови зависит от клинической стадии запора. При компенсированной форме наблюдается снижение уровня II, IX, X факторов, при субкомпенсированной - II, V, VI, IX, X факторов. Декомпенсированная стадия проявляется гипокоагуляцией.
Обследование уровня гормонов у детей с вторичным энкопрезом и без него, натощак и после еды показывает, что при наличии энкопреза в ответ на приём пищи снижается выработка панкреатического полипептида, вместе с тем мотилиновый ответ оказывается ниже, чем в группе сравнения. Исследования функции внешнего дыхания и газового состава крови у детей с хроническими запорами выявляет, что большинство относительных значений функциональных показателей системы внешнего дыхания (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, пиковая скорость выдоха, индекс Тиффно) находится в зависимости от клинической формы хронического толстокишечного стаза. При компенсированной форме все показатели имеют значения в пределах нормы или условной нормы. При субкомпенсированной форме отмечается умеренное снижение показателей функции дыхания по рестриктивному типу. Самые низкие относительные значения диагностируются у детей с декомпенсированной формой хронического запора. При исследовании газового состава крови, кислотно-основного равновесия и водно-электролитного баланса наблюется метаболический ацидоз с высокой концентрацией лактата, с истощением буферных систем организма на фоне дегидратации и снижения уровня основных электролитов крови. Выявляется увеличение парциального давления углекислого газа в крови, значительное снижение сатурации и парциального давления кислорода, что свидетельствовало о неэффективности легочного дыхания.
Лечение детей с запорами и энкопрезом остается сложной проблемой, и важной его основой является осуществление комплексности подхода. Прежде всего следует обратить внимание на изменение режима дня, выработку рефлекса на дефекацию, увеличение двигательной активности ребенка. В питание детей необходимо включить достаточное количество пищевых волокон. Их действие заключается в увеличении объема фекальных масс, в стимуляции роста микрофлоры толстой кишки, в связывании избытка желчных кислот, в механической стимуляции работы
кишечника.
Часто используется синтетический неабсорбируемый углеводород лактулоза. Толстую кишку препарат достигает в практически неизмененном виде, где в процессе бактериального разложения он распадается на короткоцепочечные жирные кислоты (молочную, уксусную, пропионовую, масляную). В результате происходят нормализация состава микрофлоры, повышение осмотического давления в просвете кишки, увеличение общего объема биомассы,
снижение рН в просвете толстой кишки.
Применение минерального (вазелинового) масла способствует размягчению фекалий и смазыванию стенок кишечника. В настоящее время широко используются полиэтиленгликоли (транзипег и форлакс) - синтетические неабсорбируемые слабительные с выраженными осмотическими свойствами, практически лишенные побочных эффектов. Они наиболее предпочтительны для детей в возрасте от 2 до 11 лет. В комплексном лечении хронических запоров рекомендуются пробиотики и пребиотики.
При коррекции тяжелых форм запоров в качестве прокинетика использовался антибиотик из группы макролидов - эритромицин в дозе 20 мг/кг/день. Предварительные результаты дали положительный эффект с увеличением частоты дефекаций. Однако дальнейшие исследования показали, что эритромицин не оказывает стимулирующего эффекта на толстый кишечник, а увеличивает моторику только верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Одним из эффективных методов лечения является метод биологической обратной связи или биофидбэк-терапия с помощью которого восстанавливаются условно-рефлекторные связи, нарушенные длительным течением запоров и энкопреза.
Биофидбэк-терапия состоит из двух видов упражнений:
первый тип используют при дисфункции тазового дна, слабости сфинктерного аппарата прямой кишки; сенсорный датчик вставляют в анальный канал, мониторируют активность поперечных мышц, обеспечивая обратную связь пациента через экран монитора и добиваясь повышения силы сфинктера; второй тип упражнений заключается в изгнании ректального баллона; выработка рефлекса на дефекацию является ключевым звеном лечения декомпенсированных функциональных атонических запоров; с помощью этого метода у больного постепенно восстанавливается рефлекс дефекации, увеличивается сенсорная чувствительность прямой кишки, нормализуется акт дефекации.
Следует подчеркнуть, что при спазме наружного анального сфинктера дефекация всегда болезненна и как следствие у ребенка появляются упорные запоры. Образуется порочный круг «спазм - боль - спазм». Для лечения такого состояния прибегают к миотомии наружного анального сфинктера, что приводит в последующем к недержанию кала. Альтернативой рассечения наружного анального сфинктера являются инъекции ботулинического токсина, снимающие его спазм.
При упорных запорах и недержании кала не потеряли своей значимости очистительные клизмы, остающиеся одним из эффективных средств терапии; их умелое применение может служить альтернативой хирургическому вмешательству. Анализ причин, приводящих к повторному возникновению запоров, показал, что:
на первом месте стоит нежелание, а в ряде случаев - невозможность изменить привычный образ жизни и характер питания ребенка; на втором месте стоит отказ от поддерживающей терапии и консультации таких специалистов, как психиатр, невролог, эндокринолог; на третьем месте стоит наличие рецидивирующих стрессов.
Таким образом, означенная проблема является весьма актуальной. Своевременная диагностика хронических запоров и энкопреза у детей, совершенствование тактики ведения этих пациентов на педиатрическом участке представляется весьма перспективной. Частые рецидивы заболевания свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения патогенеза заболевания и разработки рациональных схем профилактики и лечения.