Миопатия у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией
Алкогольная болезнь – заболевание, при котором длительная интоксикация этанолом приводит к возникновению характерных структурных изменений в органах и системах, сопровождающихся соответствующей клинической симптоматикой. Одно из частых проявлений алкогольной болезни – хроническая алкогольная миопатия (ХАМ). По данным ряда авторов, ХАМ встречается у 40 - 60% пациентов с хронической этаноловой интоксикацией. Клинические проявления ХАМ в виде нижнего проксимального парапареза в сочетании с гипотрофией мышц нижних конечностей приводят к нарушению ходьбы и последующей инвалидизации пациентов.
Обратите внимание! Около 2 млрд человек во всем мире употребляют спиртные напитки, а более 76 млн страдают от алкогольной зависимости. Известно, что во всех обществах, где употребляют алкоголь, мужчины пьют больше, чем женщины. Предполагалось, что либо нет различий между полами в развитии алкоголизма, либо данное заболевание не столь актуально для женщин. Однако различия имеются. Одним из важных физиологических различий между мужчинами и женщинами с точки зрения метаболизма алкоголя является скорость всасывания и, как следствие, уровень алкоголя в крови. Употребление одинаковой дозы алкоголя приводит к более высокой его концентрации в крови у женщин с учетом массы тела. Так же как у мужчин, у женщин в желудке всасывается до 1/4 от общего количества алкоголя, однако более низкий уровень алкогольдегидрогеназы в слизистой желудка у женщин приводит к более высокой концентрации алкоголя в крови. Известно, что мужчины имеют более высокое, по сравнению с женщинами, содержание воды в организме, в результате чего у женщин поглощенный алкоголь растворяется в меньшем количестве воды, что способствует увеличению его концентрации в крови. Получены данные о повышении уровня ацетальдегида (метаболита этанола) в фазу менструального цикла, сопровождающуюся повышением уровня эстрогена, что также приводит к увеличению содержания алкоголя в крови и, как следствие, к развитию алкогольной интоксикации у женщин.
Патогенез ХАМ до конца не изучен. Установлено, что развитие ХАМ не зависит от наличия алкогольной полинейропатии, алкогольного поражения печени, полидефицитарных состояний, гормональных нарушений и напрямую не связано с процессами апоптоза. В то же время ХАМ может сочетаться с другими признаками алкогольной болезни. В качестве причин возникновения ХАМ рассматриваются глубокие многоуровневые нарушения ростовых и синтетических процессов в мышцах. Основным механизмом их развития, вероятно, является снижение синтеза белка в мышечных волокнах, обусловленное, в первую очередь, понижением интенсивности трансляционных процессов на рибосомах (на фоне уменьшения уровня инсулиноподобного фактора 1 в плазме крови). Скорость трансляции снижается как после острой алкогольной интоксикации, так и на фоне хронического потребления алкоголя. Потеря миофибриллярных белков наблюдается еще до развития морфологических изменений скелетных мышц. Также считается, что в патогенезе ХАМ важную роль играет недостаточность эндогеннных антиоксидантных систем.
Морфологическую основу алкогольного поражения скелетных мышц при хронической форме миопатии (т.е. ХАМ), на субклинической стадии, - составляет избирательная атрофия мышечных волокон II типа. Существует несколько морфологических диагностических критериев ХАМ, таких как атрофия мышечных волокон, отсутствие воспалительной инфильтрации и признаков некроза.
Клиника. Хроническая форма алкогольной миопатии развивается постепенно, в течение месяцев. Преимущественно страдают мышцы тазового и, реже, плечевого пояса. Характерны затруднение при ходьбе, болезненные судороги мышц, гипотрофии. Отмечается болезненность при пальпации. При патоморфологическом исследовании мышц изменения представлены деструктивными процессами в ряде мышечных волокон с признаками регенерации. Кардиомиопатия сопровождается снижением сократительной функции миокарда, уменьшением сердечного выброса, нарушением сердечного ритма, аритмией, застойной сердечной недостаточностью. Существует угроза внезапной смерти в связи с острой сердечной недостаточностью.
Основными жалобами пациентов с ХИМ являются слабость (вялый парапарез) в проксимальных отделах ног (т.е. преимущественно в мышцах бедер и тазового пояса), в т.ч. связанные с ней затруднения при ходьбе по лестнице, вставании с низкого стула, пола, и чувство онемения в стопах и голенях, сопровождавшееся ощущениями «ползания мурашек», покалываниями различной степени интенсивности, усиливающимися в ночное время. Большинство из пациентов отмечают трудности при пользовании общественным транспортом (необходимость помогать себе руками при подъеме на ступеньку), ходьбе на большие расстояния; некоторые вынуждены использовать дополнительную опору. У некоторых больных слабость отмечается не тоьлько в ногах, но и в руках обследованных (проксимальный тетрапарез со снижением мышечной силы в руках до 3 - 4 баллов). Практически во всех случаях выявляются вегетативные реакции в виде дистального гипергидроза и изменения окраски кожных покровов.
Диагностика. У пациентов с ХАМ, по данным игольчатой электромиографии (ЭМГ), отмечается снижение длительности потенциалов двигательных единиц в сочетании с умеренным увеличением средней и максимальной амплитуды потенциалов двигательных единиц. Денервационная спонтанная активность отсутствует. Таким образом, в случаях ХАМ отсутствует типичный миопатический паттерн, что снижает диагностическую ценность ЭМГ как метода диагностики этого проявления алкогольной болезни.
!!! В настоящее время установлено, что уровень КФК (креатин-фосфокиназы) и миопатический ЭМГ-паттерн не являются специфичными для какого-либо первично-мышечного заболевания, а лишь отражают выраженность деструктивных процессов в мышечной ткани. Отсутствие лабораторных и ЭМГ-проявлений миопатического синдрома у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией указывает на то, что «золотым стандартом» диагностики ХАМ является проведение биопсии проксимальных мышц с иммуно-гистохимическим и морфо-метрическим исследованием, при котором с помощью специфических моноклональных антител проводят типирование различных изоформ тяжелых цепей миозина с последующей оценкой площади их поперечного сечения. Выявлена зависимость выраженности атрофического процесса в мышцах от длительности злоупотребления алкоголем.
Лечение ХАМ должно предусматривать категорический отказ от алкоголя, полноценное сбалансированное питание, а также патогенетическое лечение, включающее использование аминокислотных смесей, нейротропных витаминов, в т.ч. бенфотиамина, и антиоксидантов.