Норма. У новорожденного ребенка средняя продолжительность сна составляет около 18 ч в сутки. В первом полугодии жизни ребенок спит в среднем 14,2 – 14,5 ч в сутки, к одному году – около 13,9 ч, а к четырем годам – около 11,8 ч. По другим данным, годовалые дети спят от 11,4 до 16,5 ч в сутки. Постепенное снижение потребности в сне у детей в грудном и раннем возрасте обусловлено особенностями физического развития ребенка и процессами созревания центральной нервной системы (ЦНС). Обратная зависимость наблюдается в отношении продолжительности ночного сна. По мере созревания циркадианного водителя ритма происходит консолидация сна в темное время суток. Дети первого полугодия жизни спят ночью в среднем 8,7 ч, во втором полугодии – около 9,6 ч, а с 1 года до 4 лет – 9,9 – 10 ч. Следует отметить, что грудные дети спят ночью меньше, чем дети старше 1 года. Потребность в дневном сне характеризуется обратной зависимостью от возраста ребенка. Дети первого полугодия жизни спят днем около 4,6 ч, во втором полугодии – уже 3 ч. В год на дневной сон уходит 2,4 ч, в 2 – 3 года – 1,8 ч, а к четырем годам – 1,3 ч. С возрастом характер сна изменяется с полифазного на монофазный. Это проявляется уменьшением количества эпизодов дневного сна. Новорожденный ребенок засыпает в течение дня 3 – 4 раза, грудной ребенок в возрасте до 6 месяцев – 2 – 3 раза, после 6 месяцев, как правило, устанавливается двухразовый режим дневного сна. На втором году жизни (в среднем в возрасте 18 месяцев) происходит переход на однократный дневной сон. Потребность в дневном сне у детей старше 2 лет начинает постепенно снижаться, в 3 года лишь половина детей спит днем, в 4 года – только 35%, и к 7 годам дневной сон практически исчезает.
Редкие ночные пробуждения нормальны для детей грудного и раннего возраста. Подобные эпизоды происходят в основном в фазу быстрого сна или сразу после ее окончания. В это время порог пробуждения достаточно низок, и даже незначительный внутренний или внешний стимул может привести к прерыванию сна. Во втором полугодии жизни максимально выраженными становятся пробуждения в ранние утренние часы, поскольку в первую половину ночи усиливается доминирование медленного сна. У детей старше 3 лет количество ночных пробуждений заметно снижается, что cвязано, по-видимому, с увеличением продолжительности циклов сна и длительности медленного сна. Для здоровых детей до 1 года, в особенности с 4 до 12 месяцев, характерны частые ночные пробуждения. Несколько раз в неделю пробуждаются ночью большинство детей первого года жизни и примерно каждый третий ребенок в возрасте 1 – 4 лет. ! Для большинства детей первого года жизни частые ночные пробуждения являются вариантом нормы и не становятся проблемой для родителей, если затем не требуется успокаивать и вновь укладывать ребенка. По данным Национального фонда сна США, на первом году жизни каждый третий ребенок просыпается 2 – 3 раза за ночь и каждый третий – 1 раз. На втором году жизни количество эпизодов ночных пробуждений заметно снижается, что может быть связано с прекращением кормления грудью в ночное время. В 3 – 4 года лишь 10% детей будят родителей несколько раз за ночь, треть детей – однократно, и более половины не просыпаются ночью.
Время пробуждения и засыпания у детей первого полугодия жизни достаточно вариабельно вследствие большей продолжительности дневного сна и количества его эпизодов. Дети второго полугодия поднимаются утром в среднем в 7:15, на втором году жизни – в 7:34, в три года – в 7:27 и ложатся спать вечером в 19:41, 19:35 и 19:53 соответственно. В выходные дни время укладывания обычно более позднее, как и время пробуждения. Следует отметить, что каждый третий ребенок в возрасте от 0 до 6 месяцев засыпает после 22 ч. Дети в возрасте старше 1 года просыпаются немного позже, чем грудные дети. Время засыпания примерно одинаково на протяжении первых лет жизни, хотя и имеется некоторая тенденция к более позднему укладыванию на ночной сон детей первых месяцев жизни.
Патология (нарушения сна у детей). Необходимо дифференцировать особенности и нарушения сна у детей раннего возраста. Наиболее распространенным нарушением сна в детской популяции (15 – 35%) является инсомния – «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, возникающие, несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна, и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вид» (Международная классификация расстройств сна, 2005 г.). У детей грудного и раннего возраста наиболее часто встречается поведенческая инсомния, которая развивается в связи с определенным типом поведения детей перед сном или во время сна. Родители детей с этой формой инсомнии часто отмечают снижение общей продолжительности сна в сутки (дневного и ночного сна), позднее время засыпания вечером, длительное засыпание, частые ночные пробуждения и длительные периоды ночного бодрствования.
Поведенческая инсомния разделяется на два типа:
с нарушением ассоциаций - характеризуется наличием у ребенка неправильных привычек засыпания, когда требуются специальные внешние стимулы, без которых ребенок не может заснуть; к таким негативным привычкам (ассоциациям) относятся: укачивание в кроватке, поглаживание по спине, засыпание на руках или на груди у матери, засыпание с бутылочкой или с пустышкой; в результате ребенок, у которого сформировались такие ассоциации засыпания, уже неспособен уснуть самостоятельно, без помощи взрослых, и, чтобы заснуть, ему требуются привычные внешние стимулы; если инсомния ассоциирована с ночным кормлением, то ребенок начинает требовать, чтобы его покормили несколько раз за ночь (тогда как детей, не отстающих в развитии, после возраста 6 месяцев ночью кормить не рекомендуется); при длительном грудном вскармливании эпизоды ночных пробуждений у детей встречаются чаще;
с нарушением установок сна - возникает при неправильном установлении режима у ребенка, когда время и место вечернего укладывания варьируют изо дня в день; такие дети отказываются ложиться в кроватку, плачут, сопротивляются укладыванию, придумывают различные причины, чтобы отложить засыпание;
!!! другой разновидностью проблем этого круга является желание засыпать только в постели с родителями или приходить ночью к ним в постель; такой тип поведенческой инсомнии часто встречается в семьях, где родители неспособны установить четкие границы дозволенного, когда имеются проблемы внутрисемейных отношений, частые стрессы, материнская депрессия, алкогольные эксцессы.
Часто у детей грудного и раннего возраста встречается вторичная инсомния – нарушения сна, возникающие на фоне патологии ЦНС (гипоксически-ишемическая энцефалопатия, минимальная мозговая дисфункция) или соматических заболеваний (острых респираторных или аллергических заболеваний, младенческих колик, синдрома прорезывания зубов, гастроэзофагеального рефлюкса, отита). К нарушению сна у детей грудного возраста может приводить аллергия к белку коровьего молока, входящему в состав сухих питательных смесей. Дифференцировать такую аллергию и младенческие колики только клинически довольно сложно, так как симптомы могут появляться в одном и том же возрасте. При этом снижается продолжительность сна в сутки, ребенок становится капризным и недовольным, периодически плачет и засыпает лишь на короткий период. Частые ночные пробуждения (5 раз за ночь и более) и снижение общей длительности сна до 4 – 5 ч в сутки также являются типичными жалобами. Физикальные методы обследования зачастую являются непоказательными. Возможна ассоциация с анемией. Диагностика базируется на аллергологических тестах: обычно повышен общий уровень иммуноглобулина Е (IgE) и специфического IgE к белку коровьего молока. Применение смесей с гидролизированным белком приводит к быстрому исчезновению симптомов инсомнии.
У детей раннего возраста при резких изменениях окружающей обстановки может развиваться адаптационная инсомния (острая инсомния). При этом могут нарушаться как засыпание, так и поддержание сна. Часто такая форма инсомнии развивается при изменении места жительства, разлуке с матерью.
У детей старше двух лет возможны парасомнии – эпизоды необычного поведения, связанного со сном, которое вызывает беспокойство родителей. К парасомниям относятся:
конфузионные пробуждения (синдром «сонного опьянения») – дезориентация или неадекватное поведение во время сна или после пробуждения, обычно из медленной фазы сна в первую половину ночи; ночные страхи – пробуждения из фазы медленного сна, сопровождающиеся плачем или пронзительным вскриком, а также вегетативными и поведенческими проявлениями сильного страха; снохождение – эпизоды комплексного поведения при пробуждении из медленного сна, проявляющиеся блужданием и нарушением сферы сознания; кошмары – повторяющиеся сновидения неприятного характера, обычно возникающие в быстром сне и приводящие к пробуждению.