Резистентная артериальная гипертензия (РАГ) диагностируется в случаях, когда назначение трех антигипертензивных препаратов не приводит к достижению целевого АД, которым для большинства пациентов является уровень ниже 140/90 мм рт.ст., при этом одним из медикаментов должен быть диуретик и все препараты должны быть назначены в оптимальных или максимально переносимых дозах. Кроме того, резистентная гипертензия определяется и как АГ, требующая назначения четырех или более медикаментов для лечения.
Обратите внимание! Истинная РАГ встречается примерно у 50 % всех пациентов с РАГ (остальную часть РАГ составляет псевдорезистентная АГ). Причинами псевдорезистентной АГ являются:
гипертензия «белого халата»: эффект «белого халата» заключается в повышении АД на приеме у врача при более низких значениях АД вне клиники; при измерении АД пациентом в домашних условиях большое значение имеет правильная техника измерения, а также использование валидированных откалиброванных тонометров; принято считать, что величина АД, равная 140/90 мм рт.ст. во время приема у врача, примерно соответствует уровням 130-135/80-85 мм рт.ст. при самостоятельном измерении дома;
плохая приверженность к лечению и неоптимальная терапия: у пациентов с РАГ, при исключении гипертензии «белого халата» и плохой приверженности к лечению, достаточно часто отмечается отсутствие оптимальной, заключавшееся в недостаточно частом назначении диуретиков и неназначении достаточной дозы гипотиазида - 25 мг, который при отсутствии противопоказаний должен быть основным диуретиком в лечении РАГ; более того, значительное число больных не получали ИАПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II и/или антагонисты кальция;
ошибки в технике измерения АД; искажению уровня АД в сторону более высоких цифр может способствовать неправильная техника его измерения, заключающаяся в отсутствии предварительного отдыха, а также использовании стандартной манжеты у пациентов с окружностью предплечья > 35 см; во избежание ошибок при измерении АД целесообразно придерживаться следующих рекомендаций:
использовать откалиброванные приборы;
пациент должен сидеть в удобной позе, рука расположена на столе на уровне сердца;
исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 ч перед исследованием;
рекомендуется не курить в течение 30 мин до измерения АД;
АД измеряется в покое после 5 мин отдыха; в случае если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15 - 30 мин;
размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80 % окружности плеча; середина манжеты находиться над плечевой артерией, нижний край манжеты должен быть на 2,5 см выше локтевого сгиба; между манжетой и поверхностью плеча должен проходить палец;
нагнетание воздуха в манжету до уровня, на 20 мм рт.ст. превышающего САД (по исчезновению пульса), должно быть быстрым, выпускание - медленным (2 мм рт.ст. в 1 с);
при первичном осмотре следует измерить АД на обеих руках; в дальнейшем измерения проводят на той руке, где АД выше;
измерение АД на каждой руке следует выполнить не менее 2 раз с интервалом не менее минуты; при разнице > 5 мм рт.ст. производят дополнительное измерение; оценивают среднее значение двух последних измерений.
Развитию истинной РАГ способствуют специфические, потенциально обратимые причины вторичной гипертензии, такие как стеноз почечных артерий, феохромоцитома, первичный альдостеронизм. Синдром ночного апноэ тесно связан с повышением АД и является прогностическим фактором развития АГ у лиц с нормотонией. РАГ также ассоциируется с избыточным содержанием жидкости в организме, что может быть связано с почечной недостаточностью, неадекватной диуретической терапией и чрезмерным потреблением соли. Развитию резистентности способствует ожирение и чрезмерное потребление алкоголя. Более того, ряд лекарственных препаратов может способствовать развитию резистентности к лечению. Наибольшее значение в клинической практике имеет сопутствующий прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в связи с их широкой распространенностью. НПВП снижают эффективность практически всех классов антигипертензивных средств. Другие препараты, такие как симпатомиметики, стероиды, кокаин, амфетамины, могут как повышать АД, так и уменьшать эффекты антигипертензивной терапии.
Первым шагом в оценке состояния больных с РАГ является необходимость подтверждения истинной резистентности к лечению путем использования правильных техник измерения АД и исключения псевдорезистентности; предикторами недостаточного контроля АД являются:
- пожилой возраст (старше 75 лет);
- гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ);
- ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2);
- высокое исходное АД (систолическое АД более 160 мм рт.ст.);
- хроническая почечная недостаточность (ХПН) с креатинином более 1,5 мг/дл;
- сахарный диабет;
- по результатам исследования ALLHAT, принадлежность к негроидной расе и женский пол.
После этого следует выявить факторы, связанные с образом жизни пациента, а также определить лекарственные препараты, оказывающие влияние на уровень АД.
Необходимо задокументировать поражения органов-мишеней, такие как гипертрофия левого желудочка, ретинопатия, почечная недостаточность и сердечно-сосудистые осложнения. Пациенты должны быть скринированы на наличие возможных причин вторичной гипертензии.
Биохимическое исследование пациентов с РАГ должно включать оценку метаболического профиля с определением содержания натрия, калия, глюкозы и креатинина. Целесообразно изучение уровня альдостерона в плазме и активности ренина, проведение анализа мочи.
Терапевтические рекомендации. Пациенты с РАГ нуждаются в проведении активных терапевтических мероприятий, так как относятся к категории высокого риска осложнений. Необходимы выявление и коррекция обратимых факторов риска, таких как избыточный вес, употребление повышенного количества соли и др., лечение выявленных вторичных форм АГ, использование эффективной комбинированной терапии. Лекарственные препараты, ухудшающие контроль АД, должны быть отменены, если это возможно, или использованы в минимально эффективных дозах. Одним из ключевых аспектов эффективной терапии является повышение приверженности к лечению. Определено, что с увеличением количества принимаемых препаратов приверженность больных снижается. Для упрощения схемы лечения целесообразно использовать препараты с длительным действием, обеспечивающие однократный прием в сутки, а также фиксированные комбинации. Повышает приверженность к лечению и проведение пациентом домашних измерений АД с ведением дневников. Эта информация позволит врачу проанализировать уровень АД вне клиники и более объективно оценить эффективность лечения. Следует информировать пациента о целях лечения АГ, согласовывать с ним немедикаментозные и медикаментозные методы. Способность следовать рекомендациям врача по приему лекарственных препаратов и модификации образа жизни значительно возрастает при построении доверительных отношений с пациентом, вовлечении членов семьи.
Ведущая роль повышенного внутрисосудистого объема в развитии резистентности обусловливает эффективность применения тиазидного диуретика. У больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) (клиренс креатинина < 30 мл/мин) предпочтение должно отдаваться петлевым диуретикам. В многочисленных клинических исследованиях было выявлено, что при использовании 2 препаратов разных классов наблюдается усиление антигипертензивного эффекта. Однако эффективность комбинированного лечения 3 и более препаратами изучена недостаточно. Наиболее обоснованными являются следующие комбинации трех антигипертензивных препаратов:
В настоящее время активно разрабатываются методы нелекарственного воздействия на патогенетические механизмы РАГ. Перспективным методом считается катетерная абляция симпатического сплетения почечной артерии, или почечная денервация (при АГ практически любого генеза имеет место повышение тонуса симпатической нервной системы[СНС]).
Электрическая стимуляция барорецепторов каротидного синуса (БКС) является еще одним методом воздействия на активность СНС и применяется с целью рефлекторного снижения АД. БКС, расположенные в области бифуркации сонных артерий, принимают участие в регуляции АД. При его повышении происходит растяжение рецепторов, далее импульсация от них поступает в сосудистый центр головного мозга, что приводит к снижению АД. При АГ чувствительность барорецепторов снижается. При электрической стимуляции каротидного синуса электроды стимулятора подводятся к сонным артериям и соединяются с генератором, который вшивается под кожу передней грудной стенки. Имплантация стимулятора проводится сосудистым хирургом, кардио- или нейрохирургом. Полученные результаты свидетельствуют о перспективности метода.
Процедуры и аппаратные методы лечения АГ на этапе научной разработки. Интерес представляет метод нейроваскулярной декомпрессии ствола мозга. Есть данные о том, что повышенное АД может быть связано с его сдавлением извитыми артериями, в основном задней нижней мозжечковой артерией. В небольших работах (рандомизированные исследования в этой области еще не проводились) отмечено стойкое снижение АД в результате хирургической декомпрессии мозга, однако, в соответствии с данными Norman Kaplan, не любая извитость артерий патогенетически обусловлена АГ и хирургическая декомпрессия помогает не всем больным с АГ. Пока неизвестно, как определить, связана ли АГ у конкретного больного с нейроваскулярной компрессией, но описаны синдромы, при которых эта связь достоверно существует (брахидактилия, гипертония, нейроваскулярная компрессия). Замечено, что глубокая стимуляция головного мозга, используемая при синдроме хронической боли, болезни Паркинсона и др., может приводить к снижению АД при сопутствующей АГ, но пока она не применяется в клинической практике. Обсуждается также возможность разработки нового метода лечения АГ с помощью аппаратного контроля функции дыхания, основанного на связи дыхательного и сосудодвигательного центров.