Под «сексуальными расстройствами у мужчин» понимают, во-первых, половую дисфункцию, обусловленную психогенными, или функциональными расстройствами, во-вторых, половую дисфункцию, обусловленную органическими расстройствами или заболеванием (нозогенные сексуальные расстройства) и, в-третьих, половую дисфункцию смешанного, функционально-органического, характера.
1. Функциональные психогенные сексуальные (половые) дисфункции являются проявлением нарушений в сексуальной структуре личности, при которых изначально страдает психологическое управление сексуальной функцией, но строение и функции органов половой системы сохранены. Диагностика этих дисфункций основана на исключении соматических и психических заболеваний, как причины сексуальной дисфункции.
Выделяют два варианта патогенеза функциональных сексуальных дисфункций:
развивающиеся по невротическим механизмам: неосознанная тревога, ожидание сексуальной неудачи, попытки контроля и самоконтроля, умственные усилия по формированию некоего стандарта близости и т.д.;
состояния, связанные с нарушением онтогенеза психосексуального развития: несовпадение фантастических представлений или неосознанных ожиданий с реальностью - как на уровне отношений, так и в плане самого коитуса; либо незначимость тактильных ощущений при ласках партнера или в процессе фрикций в связи с дезадаптивной мастурбацией, когда происходящее в интимной жизни или исключительно в сексе не возбуждает человека.
2. Нозогенные (или симптоматические, или органические, т.е. обусловленные органическими расстройствами или заболеванием) сексуальные расстройства связаны с развитием имеющегося соматического или психического заболевания и входят в структуру диагностических признаков данного заболевания. В их развитии выделяют специфические механизмы, связанные с повреждением каких-то органов или систем (нервной, эндокринной и др.) и неспецифические (астенический синдром, алгический синдром, стрессовый синдром, депрессивный синдром, синдром дезактуализации сексуальной функции, вторичные невротические (фобические) и др.), являющиеся общими для патогенеза подавляющего большинства сексуальных расстройств.
Обратите внимание:
Соотношение функциональных и нозогенных сексуальных расстройств различно в разных возрастных категориях и группах лиц, страдающих определенными соматическими или психическими заболеваниями. Среди мужчин детородного возраста (18 - 50 лет) преобладают функциональные расстройства, а с возрастом растет процент нозогенных, связанных с нарушениями в сердечно-сосудистой системе (например, атеросклерозом), эндокринной системе (возрастной дефицит тестостерона), других системах и органах, а также с изменением общего обмена веществ.
Учитывая, что на сексуальные проблемы жалуются, в основном, молодые мужчины, в практике сексолога преобладают функциональные сексуальные расстройства. Несмотря на кажущееся однообразие жалоб, подлинные причины, а также патогенетические механизмы развития сексуальных расстройств в каждом отдельном случае значимо различаются, что требует индивидуального обследования и подхода к лечению.
Полноценное обследование сексологического пациента включает в себя диагностику его состояния с точки зрения психиатрии, неврологии, эндокринологии, урологии, гинекологии и других медицинских специальностей.
Постановка сексологического диагноза может включать в себя более ста диагностических критериев (в сравнении с 5 - 10 при постановке большинства терапевтических и хирургических диагнозов). Это связано с тем, что сексуальное расстройство может зависеть как от физиологических показателей, так и от особенностей самого интимного общения, а также полового акта как такового и межличностных отношений в паре. Поэтому даже выявление единичного нарушения не является показателем для прекращения обследования, в процессе которого могут быть выставлены и другие диагнозы. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев необходимо обследовать каждого пациента полностью - для исключения или подтверждения полисиндромности его состояния.
Кроме того, следует иметь в виду парность сексуальной функции и для эффективной помощи корректировать партнерские отношения и личные взгляды пациента на иерархию семейных или партнерских ценностей.
Наконец, практически в каждом случае имеет место нарушение социального компонента интимного общения - от незначительной смены жизненных ориентиров вплоть до социальной самоизоляции или полного прекращения интимных отношений.
Выявление природы заболевания: нозологическая или психогенная - далеко не всегда очевидно. Например, слабая эрекция может быть (и чаще бывает) функциональной, имеет психогенное происхождение, что не исключает также наличие сосудистых или эндокринных расстройств. Выявленная гиполибидемия у мужчины может быть в рамках эндокринного расстройства, астенодепрессивного синдрома, сексуальной дисгармонии в паре и др. Но, если, например, на фоне даже пониженного уровня тестостерона в крови и отсутствия половой жизни в супружестве, мужчина регулярно мастурбирует, это является признаком сохранности его влечения и указывает на функциональный характер его состояния. В то же время следует помнить, что более 95% сексуальных расстройств протекают с вовлечением в процесс психической составляющей в виде астении, невроза, депрессии и других явлений малой и большой психиатрии. К сожалению, врачи порой расценивают декларируемые жалобы пациента как нозологическую единицу, в то время как практически любая жалоба может иметь несколько объяснений, из которых верным является лишь одно, порой не имеющее отношения к сексуальности как таковой (например, сексуальные расстройства при депрессии). Во избежание подобных ошибок необходимо придерживаться разработанного алгоритма обследования, включающего в себя выявление параметров как физиологического и психического состояния пациента, так и особенности его психологической реакции на происходящее и партнерские отношения.
Алгоритм обследования сексологического пациента включает в себя:
cоматическое обследование (состояние сосудов, гормонов, неврологической сферы, мочеполовой системы, а также индивидуальное обследование при наличии заболеваний любых других органов и систем); психиатрическое обследование; выявление профессиональных вредностей, вредных привычек; регулярный прием медикаментов;
выявление индивидуальной личностной реакции на свое состояние; выяснение истоков этой реакции, поддерживающих ее механизмов, возможных источников разрешения внутреннего конфликта;
выяснение содержания партнерских отношений, взаимоотношений с супругом вне интимной области, расстановки в супружеской паре, стремлений и возможностей супруга (супруги).
Установив диагноз, необходимо оценить соотношение психогенных и соматических влияний на состояние пациента. Разрабатывается план комплексной терапии, в которой соотношение фармако- и психотерапии зависит от индивидуальности случая.
Следует иметь в виду следующие практические замечания:
ни одно соматическое заболевание не дает полную картину сексуального расстройства; в ней всегда присутствуют вторичные психологические или психические изменения, связанные со структурой личности пациента; нозогенные сексуальные расстройства без психологических изменений встречаются редко;
даже в случаях длительно текущего соматического заболевания (например, при сахарном диабете) улучшение сексуальных отношений и самооценки пациента возможно в результате психотерапии, супружеской секс-терапии, изменения мировоззрения партнеров в отношении места интимных отношений в их жизни;
в каждом случае обязательно воздействие на саму ситуацию заболевания, особенно при семейно-сексуальной дисгармонии, когда вся симптоматика основывается на конфликте в паре;
необходимо выяснить подлинные ожидания пациента, которые он может не выражать прямо вследствие скрытности, неумения, отсутствия терминологии и т. д.; при этом достижение реальной цели зачастую возможно не только тем прямолинейным путем, который он, возможно, имеет в виду; возможность альтернативного решения проблемы, как правило, снижает тревожность больного за счет появления свободы выбора;
не следует назначать пациенту сексуальные стимуляторы и гормоны без строгих показаний, обоснованных параклиническими данными; снижение силы влечения чаще бывает связано с другими факторами и практически не коррелирует с уровнем тестостерона; существует также риск фармакологической кастрации при назначения мужских половых гормонов на фоне нормального уровня тестостерона в крови; назначение биостимуляторов при жалобах на ускоренное семяизвержение и слабую эрекцию парадоксально: врач стимулирует еще большее ускорение эякуляции и не добивается стабилизации эрекции, поскольку ни при функциональном расстройстве, ни при соматогенном (например, атеросклерозе сосудов пениса) стимуляторы не играют никакой роли.
В качестве примера можно привести жалобы пациента на отсутствие эрекции при попытке интроитуса. При этом утренние эрекции через день, мастурбация с хорошей эрекцией, влечение к женщинам сохранено. Учитывая ситуационную обусловленность жалобы (только при попытке интроитуса), наличие умеренных изменений в простате, нормальный уровень тестостерона в крови, выявленную конфликтную ситуацию в семье, выставляется диагноз: «Синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи у тревожной личности в рамках семейно-сексуальной дисгармонии».
Комплексная терапия включает в себя:
психотерапию пациента, направленную на изменение отношения к сексу, к партнерским отношениям, к своему состоянию, к прогнозу лечения и интимной жизни как таковой;
семейную психотерапию и супружескую сексуальную терапию, направленные на создание комфортной ситуации близости, изменения техники близости; возможно, с использованием мнимого запрета на сношение, переход на петтинговые техники;
психофармакотерпию, в первую очередь направленную на снижение тревожности, нормализацию настроения пациента; могут быть использованы транквилизаторы (например, афобазол, грандаксин, стрезам), реже - антидепрессанты (например, триттико в дозировках до 150 мг в сутки, курс 4 - 6 недель).
Запомните. Назначение биостимуляторов, препаратов ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (силденафил [виагра], тадалафил, варденафил, уденафил [зидена]), должно быть строго аргументировано и психотерапевтически потенцировано как временное, не заменяющее лечение расстройства как таковое.