Последние достижения хирургического лечения спастической кривошеи
Больные спастической кривошеей проходят долгий путь от невропатолога и психиатра до нейрохирурга, конторы может помочь при этом заболевании, когда все другие методы лечения, включающую медикаментозную и иглорефлексотерапию, а также массаж, перестают помогать в борьбе с этим недугом. Проявления спастической кривошеи (СК) усиливаются со временем и консервативная терапия на определенном этапе развития заболевания перестает быть эффективной. Спастическую кривошею иногда путают с врожденной мышечной кривошеей и пытаются лечить теми же методами, но даже удаление кивательной мышцы на стороне, противоположной повороту головы не приводит к устранению насильственного поворота, так как при СК в процессе насильственного поворота головы принимают участие несколько мышц, в том числе ременная мыщца головы на стороне поворота, о которой часто забывают.
Более трехсот лет хирурги разрабатывали разные способы борьбы с со СК, предлагая разные методики, включавшие в себя пересечение нервов и мышц, участвующих в насильственном повороте головы, стереотаксические вмешательства на подкорковых ядрах больших полушарий головного мозга и ядрах мозжечка. Но ни одна методика не давала удовлетворительного результата, потому что не было полного понимания патогенетических механизмов СК, микрохирургической техники и дифференцированного подхода к разным видам СК. Отсутствовало также понимание того, что операция не должна слишком долго откладываться, так как со временем развивается деформирующий спондилоартроз на стороне поворота или наклона головы, приводящий к вынужденному положению головы.
В тридцатые годы операцией выбора считалась операция Денли-Маккензи, предполагавшая доступ к шейному отделу спинного мозга и интрадуральную денервацию чувствительных корешков и добавочных нервов. Так как в то время отсутствовало микрохирургическая техника, операция порой сопровождалась довольно выраженным кровотечением из корешковых артерий. С пятидесятых годов ХХ века стала активно развиваться стереотаксическая нейрохирургия, предполагающая деструкцию подкорковых узлов. Стереотаксическое лечение СК исходит из представления не о том, что это заболевание является проявлением поражения экстрапирамидной системы. Наиболее эффективными оказались деструкция вентролатерального ядра таламуса и зубчатого ядра мозжечка. Стереотаксические деструктивные операции давали большой процент осложнений с развитием, порой, выраженного двигательного дефицита. Также необходимо отметить высокую эффективность денервационных операций, при которых проводится денервация дистальных отделов верхне-шейных корешков спинного мозга.
Появление теории нейро-васкулярной компрессии черепно-мозговых нервов, прекрасно объясняющей генез невралгии тройничного и языкоглоточного нервов, а также лицевого гемиспазма, позволило по-новому взглянуть на патогенез СК. В 1986 году немецкий нейрохирург Н. Фрекманн предположил, что пусковым фактором в развитии СК является компрессия добавочного нерва позвоночной артерией или задне-нижней мозжечковой артерией (ЗНМА), вызывающая появление локальной демиелинизации добавочного нерва. Наличие сосудистой компрессии добавочного нерва можно было подтвердить ангиографически. Опущение каудальной петли ЗНМА ниже краниовертебрального сочленения расценивалось как патогномоничный признак нейроваскулярной компрессии, что подтверждалось интраоперационным наблюдением. Оказалось, что добавочные нервы у этих больных натянуты на артериях анастомозами добавочного нерва с чувствительными корешками спинного мозга. Этот феномен получил название якорного натяжения. Фреманном была предложена операция микроваскулярной декомпрессии добавочного нерва, дававшая 50% хороших и отличных результатов.
На кафедре нейрохирургии РМАПО, где в 1994 году была защищена диссертация на тему «Микрохирургическое лечение спастической кривошеи», было предложено проводить двустороннюю декомпрессию добавочных нервов на уровне кранио-вертебрального сочленения, которая оказалась более эффективной, чем односторонняя декомпрессия. Но всё же результат не был 100%. Оказалось, что такой вид СК, как латероколлис, практически не отвечает на декомпрессивную операцию. Тогда специально для лечения латероколлис автором статьи была разработана операция включающая в себя пересечение добавочного нерва экстрадурально и пресечение ременной мышцы головы на стороне наклона головы. Эта операция, в отличие от микроваскулярной декомпрессии, после которой наступление эффекта нужно ждать 5 – 7 месяцев, дает облегчение состояния сразу же после вмешательства.
В настоящее время микроваскулярная декомпрессия добавочного нерва усовершенствована. Она уже не требует доступа к задней черепной ямке и ламинэктомии С1-С2, а проводится эндоскопически из ретромастоидального доступа. Эта операция позволяет легче перенести ближайший послеоперационный период. При наличии симптомов генерализованной торсионной дистонии у больных СК, конечно же, предпочтительно стереотаксическое вмешательство. В настоящее время стимуляционные методики сменили деструктивные. Такие операции (стимуляции бледного шара и эпидуральные стимуляции на уровне С2-С4 сегментов спинного мозга) проводятся в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Стимулятор фиксируется под ключицей больного. Стоимость операции довольно велика. Из-за высокой стоимости стимулятора. Кроме того, применение вживленных электродов может сопровождаться воспалительной реакций и появлением глиоза вокруг электрода. Надо отметить низкий процент неврологических послеоперационных осложнений.
Есть ли какое-то противоречие в том, что при СК применяются как будто бы взаимоисключающие методы лечения? Никакого противоречия нет. Стереотаксические и денервационные операции действуют на разные звенья патогенеза. Нейроваскулярная компрессия добавочного нерва, приводящая к появлению очага патологического возбуждения в ядре добавочного нерва, скорее всего, является пусковым механизмом, реализующим появление СК через вовлечение в патологический процесс экстрапирамидной системы. Прогресс в хирургическом лечении в СК очевидный. Но всё же какое-то количество больных потребует применения сочетания хирургических методов, используемых в настоящее время.