Актуальность. На современном этапе патология сократительной деятельности матки после родов (нарушения процессов инволюции матки - субинволюция матки) представляет важную медико-социальную проблему, так как она является одним из механизмов развития послеродовых гнойно-воспалительных (септических) заболеваний (ГВЗ), которые остаются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности. Послеродовой период даже при физиологическом течении, а при наличии факторов риска особенно, является благоприятным для развития инфекционных осложнений. Ускорение инволюции матки препятствует развитию воспалительных процессов, что приводит к снижению риска послеродовых гнойно-септических заболеваний. Следовательно, усиление сократительной активности матки должно быть неотъемлемой частью профилактических мероприятий у родильниц с высоким риском развития послеродовых осложнений. Н.Ф. Маевская считает, что критерием нормальной инволюции матки в послеродовом периоде является уменьшение ее объёма на 45% к 7-м суткам.
Этиопатогенез. Одной из причин субинволюции послеродовой матки может быть субинволюция сосудов плацентарной площадки, которую в свою очередь рассматривают как стадию нормально протекающего инволютивного процесса. Результаты гистологического исследования аспиратов или соскобов из полости матки, предпринятых по поводу нарушения ее инволюции, чаще всего верифицируют клинически различные диагнозы (гемато- и лохиометра, остатки плацентарной ткани и плодных оболочек, эндометрит), что позволяет рассматривать субинволюцию матки как совокупность разнородных клинических состояний, характеризующихся замедлением инволюции матки и сопровождающихся высоким риском развития послеродового эндометрита (ПЭ).
В последние годы подтверждена заявленная ранее связь воспалительно-инфекционных заболеваний послеродового периода (ПП) с замедлением инволютивных процессов, что позволяет рассматривать субинволюцию либо как предстадию ПЭ, либо как его стертую форму. Это весьма важно ввиду развития ГВЗ, частота которых после физиологических родов составляет 2 - 10%, после патологических родов через естественные родовые пути - 18 - 20% ( у женщин с высоким инфекционным риском - 13 - 54 %), а после родоразрешения путем операции кесарева сечения (КС) - от 6 - 11 до 25 30% и не имеет тенденции к снижению.
Часто, выставляя диагноз «субинволюция матки», врачи недооценивают тяжесть состояния родильниц, что приводит к повторному поступлению женщин в стационар, к поздней диагностике и неадекватному лечению пуэрперальных осложнений (пуэрперальный - от лат. puerpera – роженица, т.е. период, относящийся к родам или обозначающий послеродовый период; последний часто определяется как период времени, длящийся до 42 дней после родов). Помимо угрозы септических осложнений существует другой аспект проблемы субинволюции матки - ! кровотечения, часто осложняющие течение ПП.
По мнению ряда исследователей проблемы субинволюции маки следует выделять «чистую» (или истинную) и инфицированную формы субинволюции матки. Для инфицированной формы субинволюции характерны субфебрилитет, замедленное сокращение матки и наличие бурых выделений - это, безусловно, инфекционное заболевание, при котором требуется антибактериальная терапия. Субинволюция матки в отсутствие признаков инфекции родовых путей, т.е. истинная, наблюдается при рождении крупных плодов, многоводии или многоплодии. Она обусловлена перерастяжением матки, пуэрперальные инволютивные процессы в ней в большинстве случаев имеют более длительный характер, что отражает нормальный, а не патологический ПП.
!!! В настоящее время замедление инволютивных процессов рассматривается акушерами либо как отражение патологического течения пуэрперия (симптом других заболеваний, в том числе ПЭ), либо как признак чрезмерного растяжения матки во время беременности.
В основе нарушения инволюции матки лежит нарушения сократительной деятельности матки (СДМ) в послеродовом периоде, причин этого достаточно много и мы на них детально останавливаться не будем; подробную информацию Вы можете почерпнуть из статьи «Оптимизация диагностики и лечения субинволюции матки как одной из форм послеродового эндометрита» В.С. Горин, И.В. Матвеева, А.В. Шаклеин, Ж.Ю. Попова, А.В. Кугушев, 2011 г.). Группы риска нарушения СДМ в послеродовом периоде определены достаточно точно, но роль и значимость каждого из факторов риска остаются предметом дискуссии. Среди материнских факторов наиболее существенными представляются 2 группы: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и осложненное течение беременности. Выявлена корреляция нарушений инволютивных процессов послеродовой матки с инфантилизмом, гипофункцией яични-ков, опухолями матки, что связано с недостаточностью нервно-мышечного аппарата матки. Нарушения контрактильной активности при миомах матки в ПП объяснялись наличием узлов, т.е. механическим препятствием нормальной передачи сигналов сокращения. Единодушно мнение о неблагоприятном влиянии абортов и патологических родов на течение ПП, ведущих к дистрофическим и рубцовым изменениям миометрия. Подчеркивается значение воспалительных заболеваний генитального тракта, способствующих не только нарушению СДМ, но в 3 - 10 раз увеличивающих риск развития ГВЗ. Среди хронических гинекологических заболеваний чаще других причиной субинволюции выступает хронический эндометрит (ХЭ), вовлекающий в хронический процесс не только функциональный, но и базальный слоя эндометрия, в частности при ИППП (при длительной персистенции хламидий, мико- и уреаплазм имеются значительные гемодинамические и дистрофические сдвиги в миометрии, т.е. морфологические изменения, являющиеся причинами нарушения СДМ). Роль бактериального вагиноза и вагинального кандидоза как факторов риска нарушений СДМ остается предметом дискуссии. Роль железодефицитной анемии в развитии субинволюции матки подтверждается данными Н.В. Орджоникидзе (2004) о значительно повышенном риске неполного освобождения матки от частей последа и сгустков крови при анемии. Публикации подчеркивают роль гестоза в возникновении таких послеродовых осложнений, как кровотечения и ГВЗ, подтверждают неблагоприятное его влияние на инволюцию матки. Одним из факторов риска субинволюции матки является нерациональное питание беременных. Данные о влиянии на маточные сокращения повышенных концентраций кофеина и гомоцистеина (продукта метаболизма пищевого метионина, содержащегося в животном белке) подтверждают состоятельность этой точки зрения. Несомненная роль в развитии субинволюции матки принадлежит таким осложнениям в течении родов, как длительный безводный промежуток, аномалии родовых сил, оперативные вмешательства, форсированное ведение последового и раннего ПП, патологическая кровопотеря, нерациональное применение лекарственных средств, в том числе анестетиков. Среди пуэрперальных факторов риска развития субинволюции матки исследованными представляются нарушения лактационной функции, активизация эндогенной флоры родовых путей и «транзиторный иммунодефицит» родильниц.
Диагностика. Отсутствие патогномоничных жалоб и особенности современной клинической картины патологического пуэрперия - позднее проявление симптомов, наличие атипичных и стертых форм, несоответствие общей реакции организма и степени тяжести местного патологического процесса предполагают возможность применения достаточно сложных и трудоемких дополнительных методов исследования. Показана высокая информативность изменений показателей рН, Pco2, Po2 маточного содержимого и реакции восстановления нитросинего тетразолия, уровней малонового диальдегида в маточных лохиях; гистамина в крови; эндотоксинов в сыворотке и лохиях; белков сыворотки крови, ассоциированных с беременностью; активности провоспалительных цитокинов; молекул средней массы и локальной термометрии в качестве прогностических маркеров патологического течения ПП. Не утратили своего значения методы «классического акушерства»: оценка анамнестических данных, жалоб, общего состояния родильницы и др. В качестве прогностического маркера послеродовых ГВЗ рассматривается пульс, который при нормальном течении обычно ровный, хорошего наполнения, к 3-м суткам уменьшается в среднем до 73 уд/мин, его урежение у родильниц по сравнению с показателями у женщин при доношенной беременности - благоприятный симптом, свидетельствующий о нормальном течении пуэрперия.
Определение высоты дна матки (ВДМ) - простой метод контроля инволютивных процессов в послеродовой матке. ВДМ к концу 1-х суток - на уровне пупка, на 5-е сутки - на середине расстояния между лоном и пупком, к концу 10-х суток - за лоном, что отражает нормальное течение пуэрперия. Однако достоверность этого метода остается предметом дискуссии. Ограничивают информативность метода низкая специфичность, обусловленная значительной вариабельностью ВДМ после нормальных родов и невозможность учета ее переднезаднего размера и ширины. Кроме того, подчеркивается влияние степени наполнения мочевого пузыря и периодических сокращений матки в первые дни пуэрперия на ВДМ, сложности при гиперантефлексии или ретрофлексии матки и дополнительные трудности у пациенток с нарушением жирового обмена и после КС.
Еще один простой, доступный и информативный, но субъективный метод контроля течения ПП - пальпация матки. Ее мягковатая консистенция, особенно при нечетких контурах и болезненности при пальпации, отражает нарушения ее инволютивных процессов.
По-прежнему актуальна оценка лохий: обильные, кровянистые лохии в течение первых 5-ти сут после родов, обильные коричневые с 6-го по 10-й день, умеренные желтоватые с 11-го по 15-й день, скудные беловатые с 16-го по 20-й день и слизистые - с 3-й недели отражают нормальное течение ПП. Также проводится их цитологическое исследование. Значимость общего анализа периферической крови - предмет дискуссии. Остается предметом дискуссии и значимость патоморфологического исследования последа.
Неинвазивным, простым и эффективным методом диагностики признано УЗИ, которое позволяет произвести точные измерения размеров органов малого таза, оценить динамику инволюции послеродовой матки и, следовательно, выбрать рациональную тактику ведения родильницы. УЗИ рассматривается в настоящее время как скрининговый метод патологии пуэрперия, но его возможности в этом качестве, как и сроки проведения, представлены неоднозначно и остаются предметом дискуссии. Для повышения информативности УЗИ рекомендуется проведение оценки допплерометрических показателей кровотока сосудов матки с использованием новых технологий, в частности цветовой допплерометрии, трехмерной визуализации и ЗD-допплерометрии. Представленные границы показателей систолодиастолического отношения (СДО), индекса резистентности (ИР), пульсационного индекса (ПИ), отражающих физиологическое и патологическое течение пуэрперия, немногочисленны, противоречивы и находятся в стадии накопления. Достоверными акустическими критериями эндометрита после КС являются увеличение переднезаднего размера полости матки, увеличение передней стенки выше линии швов, расширение сосудов в области задней стенки матки и усиление сосудистого рисунка. Гиперваскуляризация имеет место и при ПЭ после самопроизвольных родов, что позволяет рассматривать ее в качестве диагностического признака ПЭ.
Как весьма перспективный расценивается метод магнитно-резонансной томографии, позволяющий оценить размеры матки, ее архитектуру, содержимое, послеоперационные маточные и абдоминальные рубцы, параметрий, перитонеальную полость, овариальные вены, что улучшает диагностику ранних послеродовых осложнений. Кроме того, можно оценить перистальтику матки, в том числе слабые и ритмические сокращения внутри миометрия, что, возможно, позволит прогнозировать течение инволютивных процессов.
Инвазивными лечебно-диагностическими методами, используемыми для верификации пуэрперальной патологии, являются диагностическое выскабливание, вакуум-аспирация, гистероскопия с последующим патоморфологическим исследованием содержимого полости матки, целесообразность применения которых дискутируется, что обусловливает отсутствие единодушного мнения как в отношении активной, так и консервативной тактики ведения ПП.
Большое количество методик, представленных в литературе, лишний раз доказывает отсутствие решения данной проблемы, что диктует необходимость разработки и внедрения в практическое здравоохранение неинвазивного и недорогого метода ранней диференциальной диагностики истинной и инфицированной субинволюции матки - метода лазерной биофотометрии, позволяющего верифицировать диагноз и избрать оптимальную тактику ведения при выявлении субинволюции матки в пуэрперальном периоде, что, возможно, позволит оптимизировать ведение данной категории родильниц, улучшить показатели материнской заболеваемости и смертности.
Лечение и профилактика. Как уже было сказано, ускорение инволюции матки препятствует развитию воспалительных процессов, тем самым снижает риск развития ГВЗ. По мнению А.П. Никонова (1993), усиление СДМ является неотъемлемой частью профилактических мероприятий у родильниц с высоким риском развития послеродовых осложнений. С этой целью используются окситоцин, препараты спорыньи, настойка водяного перца. Высокоэффективным средством профилактики субинволюции матки и ПЭ, по мнению И.А. Саадех (2003), является интравагинальное введение мизопростола (синтетический аналог простагландина E1).