… хотя диспареуния встречается у обоих полов, но ее частота гораздо выше у женщин, причем у них боль может возникнуть в нескольких зонах, - от поверхности вульвы до глубоких тазовых структур.
Диспареуния - это боль в гениталиях, которая ощущается непосредственно до, во время или после полового акта. Боль может возникнуть до входа, в процессе входа, или когда пенис уже располагается во влагалище. Если у женщины вообще отсутствует опыт наслаждения при сексе, то врач констатирует первичную диспареунию, если же такой опыт был, то говорят о вторичной диспареунии.
Хотя исторически понятие «диспареуния» развивалось в рамках психологических теорий, но современный подход к лечению основан, преимущественно на модели интегральной боли (интегрированный подход и модель боли) - биопсихосоциальный подход: особое внимание уделяется физическим и психологическим факторам, способным провоцировать симптомы диспареунии или способствовать их хронизации. Оптимальный подход заключается в использовании моделей "социальное обучение" и "активные условные связи", с учетом формирования условных связей с болью, психологическими и физическими факторами. Теория "Обучение" говорит о том, что неправильные или негативные ожидания, связанные с половым актом, происходят от отсутствия обучения или от неправильного обучения. Теория "развитие" фокусируется на формировании негативных взглядов под влиянием опыта в раннем возрасте. Модель "активные условные связи" предполагает, что происходят отрицательные события (например, в сексе женщина имела болезненный опыт), которые вызывают отрицательную условно-рефлекторную реакцию. Как результат, неудовлетворенность нарастает, возбудимость падает, и сексуальные контакты становятся болезненными.
Больные с диспареунией могут жаловаться на локализованную боль конкретного характера или выражать общую потерю интереса к половому акту и отсутствие удовлетворения в виду неприятных ощущений. Чаще всего боль при диспареунии отмечается во время полового акта, но некоторые женщины чувствуют боль после акта, а некоторые - как во время, так и после коитуса. Боль до соития может возникать при раздражении наружных половых органов или за счет застоя в сосудах, возникающего в фазу возбуждения. Женщины с диспареунией чаще, чем в общей популяции, отмечают боль во время введения тампона или пальца и во время исследования, проводимого гинекологом. Для постановки адекватного диагноза требуется выделять инициирующие и способствующие факторы. Принимая во внимание отсутствие воспроизводимых результатов в проведенных научных исследованиях, можно с высокой вероятностью утверждать, что современные инструменты психологического скрининга не могут играть значительной роли в диагностике диспареунии и связанных с ней болевых синдромов.
В дифференциально-диагностический ряд входят вагинизм, недостаточность любрикации, атрофия и вульводиния (вульварный вестибулит). К более редким причинам относятся эндометриоз, застой в малом тазу, спайки, инфекции и патология придатков. Болезненность половых актов также может развиться при нарушениях со стороны уретры, цистите и интерстициальном цистите. Локализация боли при диспареунии может характеризоваться, в зависимости от ее глубины, как боль на входе и глубокая боль. Боль на входе может быть связана с вульводинией, атрофией, недостаточной любрикацией или с вагинизмом. Глубокая боль появляется при других видах патологии, перечисленных ранее.
Физикальное исследование органов таза можно отложить, если при первичном визите выяснится значительная сила болей. Исключительно важно позволить больным самим контролировать ситуацию, то есть, больным нужно объяснять, что обследование может быть остановлено в любой момент, по ихтребованию. При физикальном исследовании боль может быть воспроизведена, например, при вульварном вестибулите локализованная боль может появиться при прикосновении ватного тампона к стенке влагалища (если во время обследования появляется боль, врач имеет возможность уточнить, похожа ли эта боль на боль от полового акта). При вагинизме непроизвольный спазм может отмечаться при обследовании, когда во влагалище вводится палец или зеркало. Пальпация боковых стенок влагалища, матки, придатков и сужений уретры может помочь в выявлении причины. Знание имеющейся органической причины должно сочетаться с пониманием насущных психологических проблем и негативных взглядов и ожиданий, которые снова и снова запускают цикл боли (анамнез имеет неоценимое значение для диагностики, но собрать его бывает затруднительно из-за того, что женщины смущаются при обсуждении подобных тем; выявить женщин, нуждающихся в консультации по диспареунии, можно, если при рутинном посещении врача женщине будет задаваться вопрос, получает ли она наслаждение от половых сношений или, наоборот, испытывает дискомфорт).
Особое внимание следует уделить наружным половым структурам, отмечая все патологические образования, лейкоплакию или эритему. У больных с заболеванием вульвы, зона вульвы может быть очень болезненна, и женщина может не выдержать введения зеркала. Врач должен тщательно исследовать зону вульвы и бартолиниевы железы, протоки Skene, уретру и наружное отверстие, применяя аппликатор с влажным ватным концом. Необходимо отмечать участки эритемы и болезненности. У некоторых женщин на коже преддверия имеются мелкие сосочки, которые являются вариантом нормы, а не признаком вирусного или какого-либо другого заболевания.
После осмотра, врач производит исследование влагалища, причем сначала вводится один палец, а уж затем приступают к бимануальному исследованию, чтобы свести к минимуму неясности, проистекающие от напряжения брюшной стенки. Мышечную боль можно выявить при введении пальца во вход влагалища, когда больная последовательно расслабляется и напрягается. При этом исследовании можно выявить вагинизм, но одна четверть женщин, которые переносят исследование с зеркалом и введение тампона, испытывают непроизвольный спазм при сношении. Следует пальпировать латеральные стенки влагалища кпереди соответственно прилеганию к мочевому пузырю и уретре, а также заднюю стенку влагалища и своды. Необходимо отмечать любую боль, а также узловые образования и расположение матки. Влагалище можно исследовать с помощью узкого зеркала с хорошей любрикацией. При оценке целостности слизистой, необходимо отмечать наличие или отсутствие складок и щелей, а также участков с повышенной ранимостью. В определении степени атрофии влагалища врачу может помочь система баллов, в которой учитываются такие характеристики, как эластичность кожи, оволосение на лобке, толщина половых губ и глубина входа во влагалище и самого влагалища. Осмотр шейки матки может выявить диспластические образования или признаки инфекции, которые потребуют дальнейших исследований, включая исследование мазка по Папаниколау, посевы или микроскопию на влажном стекле. Необходимо пальпировать своды вокруг шейки, при этом могут быть выявлены узелки, соответствующие эндометриозу и способные вызвать фиксацию придатков, либо являющиеся результатом воспалительного заболевания тазовых органов.