Клиника. Первыми и основными признаками аденоидов (гиперплазии носоглоточной миндалины) являются затруднение носового дыхания и сон с открытым ртом. Степень нарушения носового дыхания зависит от величины, формы и строения аденоидов, отношения их объема к размеру полости носоглотки, а также сопутствующих воспалительных изменений - аденоидита.
Значительное затруднение носового дыхания приводит к дыханию ртом, недостаточному увлажнению, согреванию и очищению вдыхаемого воздуха, постоянному охлаждению полости рта, глотки и нижних дыхательных путей. Вдыхаемая при ротовом дыхании масса микробов и пылевых частиц оседает на слизистой оболочке гортани, трахеи, приводя к простудным заболеваниям, частым ангинам, фарингитам, болезням бронхов и легочной ткани.
Аденоидные вегетации (АВ) во время сна могут увеличиваться из-за венозного стаза и вызывать выраженное нарушение дыхательной функции вплоть до остановки дыхания вследствие интермиттирующей обструкции верхних дыхательных путей - синдром обструктивного апноэ сна. Поэтому дети с аденоидами часто спят с открытым ртом, беспокойно, нередко храпят, вытекающая из открытого рта слюна смачивает подушку. Нередко у детей с аденоидами и аденоидитом отмечается затекание слизи из носоглотки в ротоглотку и гортаноглотку, что приводит к упорному кашлю.
Воспалительный процесс нередко распространяется и в полость носа, формируя ринит, синусит с обильными выделениями из носа, раздражающими кожу преддверия носа и верхней губы, которая становится гиперемированной, утолщенной, покрывается трещинами. Подобное состояние можно отметить и в период обострения аллергического ринита (АР). Затрудненное носовое, вызванное аденоидами и аденоидитом дыхание нередко приводит к нарушению вентиляции околоносовых пазух с развитием хронического их воспаления.
Затрудненное носовое дыхание при аденоидитах ведет к венозному застою в мозговых оболочках, нарушению памяти и понижению интеллекта. При этом у детей отмечается плохой сон с ночными страхами, сновидениями, храпом, с эпизодами двигательного беспокойства, ночного энуреза (вследствие повышения содержания углекислоты и недостаточности кислорода в крови, что приводит к расслаблению сфинктеров).
Затруднение носового дыхания и ограничение подвижности мягкого неба вследствие нарушения кровообращения в нем, а также изменения объема верхних резонаторов (нoсоглотки, окoлоносовых пазух) вызывают нарушение речевой функции, названное rhinolalia clausa posterior. При этом дети с трудом произносят носовые согласные звуки, речь у них глухая, отрывистая.
Дети с аденоидами, дышащие ртом, находятся в состоянии постоянного кислородного голодания. Грудная клетка у них более узкая и уплощена с боков, грудина выпячена вперед («куриная грудь»). Многие авторы указывают на связь аденоидитов с заболеваниями среднего уха. В основе этой взаимосвязи лежит механическая закупорка слуховой трубы или сдавление ее глоточного устья аденоидными разрастаниями. Частые средние отиты, причиной которых является хронический аденоидит, могут привести к тугоухости, что скажется на формировании речи ребенка.
Хроническое воспаление глоточной миндалины (аденоидит) вызывает интоксикацию, сенсибилизацию организма, нарушает защитные способности слизистой оболочки верхних дыхательных путей, способствует возникновению и развитию местных и общих заболеваний. Хронический аденоидит характеризуется симптомами интоксикации - общая слабость, субфебрилитет, расстройства функции сердечно-сосудистой системы; местными изменениями (нарушение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения из носа, полоска слизи по задней стенке глотки), расстройством состояния нервной системы (раздражительность, тревожный сон, энурез).
Диагностика гиперплазии носоглоточной миндалины (аденоиды II–III степени) основывается на данных клинической картины (см. выше) и эндоскопического исследования носоглотки, при котором можно увидеть аденоидную ткань разной степени величины с обычной розовой окраской поверхности, лакуны просматриваются. При аденоидите эндоскопическое исследование носоглотки демонстрирует лимфоидную ткань носоглоточной миндалины со слизисто-гнойным содержимым в лакунах, на поверхности миндалины и задней стенке глотки. Диагностика аллергического ринита и аденоидита проводится совместно с аллергологом. При оториноларингологическом эндоскопическом исследовании слизистая оболочка носа бледная, в носовых ходах прозрачное слизистое отделяемое. Поверхность носоглоточной миндалины бледная, отечная, увеличена в объеме. Иммунологические исследования крови характеризуются повышенным содержанием IgЕ как общих, так и типоспецифических. По рекомендации аллерголога могут быть поставлены кожные скарификационные пробы с антигеном.
Прежде чем переходить к лечению патологии, связанной с носоглоточной миндалиной, необходимо осветить ряд принципиально важных фактов:
Глоточная миндалина является одним из структурно оформленных скоплений так называемой лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками, и принимает участие в механизмах иммунной защиты. Так же, как и другие образования лимфоглоточного кольца, глоточная миндалина вместе с неспецифическими защитными факторами (мукоцилиарный транспорт, продукция лизоцима, интерферона и др.) осуществляет барьерную функцию слизистых оболочек верхних дыхательных путей. В связи с высокой ролью лимфоидной ткани глотки в формировании иммунологической защиты организма сегодня значительно сужены показания к хирургическому лечению поражений небных и глоточной миндалин, а приоритет отдается проведению консервативной терапии.
К тому же необходимо учитывать, что, по мнению разных авторов, частота послеоперационных рецидивов АВ колеблется от 5 до 75 %. Этому способствуют недостаточно полное удаление АВ во время операции, особенности анатомического строения черепа и носовой части глотки, инфицированность лимфоидной ткани и, самое главное, аллергия. У детей, страдающих аллергическими заболеваниями дыхательных путей (аллергический ринит, бронхит, бронхиальная астма), очень часто отмечается увеличение объема глоточной миндалины за счет аллергического отека. Оперативное лечение дает очень кратковременный результат и приводит к быстрому рецидиву заболевания или, что отмечено многими авторами, может привести к возникновению приступов бронхиальной астмы, если ее не было ранее.
Адаптационные реакции иммунной системы – длительный процесс, который определяется генной регуляцией ее развития и взаимодействием с факторами внешней среды. Лимфоидные органы глотки ребенка раннего возраста отвечают на респираторную антигенную нагрузку (вирусы, бактерии и др.) значительной гиперплазией. Патогены могут длительно сохраняться в лимфоидных образованиях. Это характерно для персистирующих вирусных инфекций (внутриклеточные патогены, герпес-вирусы и др.). Присутствие внутриклеточных патогенов (вируса) позволяет формироваться вторичным бактериальным инфекциям. Сочетанная патогенная флора «вирус + микроб» определяет рецидивирующее и хроническое течение воспалительного процесса. В научных публикациях показано, что в условиях инфицированности ннекоторыми видами вирусов лимфоидных образований глотки (небные миндалины) иммунный ответ имеет особенности и характеризуется отсутствием активации гуморальной защиты. На слизистой оболочке верхних дыхательных путей не происходит усиление продукции антител секреторного IgА (slgA), IgA, IgM, IgI, но при этом возникает гиперпродукция IgЕ (реагиновые антитела).
Лечение:
Элиминационно-ирригационная терапия – важная составляющая комплексной терапии воспаления в полости носа, в синусах, носоглотке. Ее цель – механическое удаление слизи, которая в условиях воспаления и нарушения мукоцилиарного транспорта позволяет смыть с поверхности эпителиального пласта слизь, содержащую многие компоненты воспаления (микроорганизмы, разрушенные клетки с высвобожденными агрессивными компонентами и др.). Все эти составляющие слизи могут усиливать деструкцию эпителиальных клеток и поддерживать воспаление. Без восстановления мукоцилиарного транспорта трудно получить полноценный эффект от медикаментозного средства, вводимого на слизистую оболочку. Выбор препаратов для промывания с увлажнением слизистой оболочки носа и глотки достаточно широк: Салин 0,65% (раствор NaCl), препараты на основе морской воды Аквамарис, Физиомер, Маример, Аквалор. Разработан прибор и состав для промывания носа Долфин.
Противовирусное лечение. Препаратов, непосредственно воздействующих на вирус, немного. В основном направленное этиотропное лечение возможно при герпес-вирусных инфекциях и гриппе. Разработаны и применяются для лечения заболеваний, вызванных герпес-вирусной инфекцией, следующие препараты: ацикловир (доза для взрослых 200 мг каждые 4 ч, для детей до 2 лет – 1/2 дозы взрослого, продолжительность курса 7–10 дней), валоцикловир (Валтрекс) 500 мг 3 раза в день. Противовирусное лечение проводится в острый период болезни или при рецидиве. В латентном состоянии персистирующий вирус малодоступен медикаментозным средствам. В комплексной терапии вирусных инфекций важную роль имеют иммуномодулирующие препараты. В острый период заболевания может использоваться человеческий лейкоцитарный интерферон (ИФН). Из рекомбинантных ИФН наиболее популярен Виферон – рекомбинантный ИФН-a2b с антиоксидантами – витаминами С и Е. Препарат высокоэффективен в острый период вирусного заболевания. При лечении персистирующей вирусной инфекции в латентном состоянии показано применение бактериальных лизатов на слизистую оболочку носа (ИРС-19), глотки (Имудон) и др., а также препаратов-индукторов интерфероногенов. В частности, есть положительный опыт применения иммуномодуляторов системного действия – имунорикса, бронхомунала, рибомунила, циклоферона и др.
Антибактериальные препараты. Их использование в классических дозировках показано при остром аденоидите с соответствующей клинической картиной: выраженная температурная реакция (более 38°С), резкое ограничение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения на задней стенке глотки. Назначаются аминопенициллины (амоксициллин), цефалоспорины (цефуроксим аксетил, цефиксим, цефтибутен и др.), макролиды (азитромицин, клиндамицин и др.). В детской практике предпочтительны растворимые формы лекарственных средств Солютаб, а также суспензии, сиропы. Накапливается опыт лечения рецидивирующих и хронических форм аденоидита низкими дозами макролидов. Объяснение положительному эффекту длительной антибактериальной терапии заключается в иммуномодулирующих эффектах макролидов, а также в том, что малые дозы макролидов могут нарушать способность бактерий к адгезии к эпителиальным клеткам. Учитывая современные данные о резистентности микробов к любым видам антибиотиков в период их нахождения в неактивном состоянии в биопленках, эти схемы лечения рекомендуется использовать и при аденоидитах.
Противовоспалительная терапия. В этом разделе есть основание рассмотреть роль глюкокортикостероидов (ГКС) в лечении всех форм нарушения функции носоглоточной миндалины. ГКС (системные, ингаляционные, назальные) широко используются для лечения заболеваний органов дыхания. Они относятся к числу средств с выраженной противовоспалительной активностью (преднизолон, беклометазон, дексаметазон, будесонид, флутиказон, мометазон и др.). Применение ГКС в лечении носоглоточной миндалины относится к числу эффективных нехирургических методов лечения. Однако следует обратить внимание, что показания к применению системных ГКС для лечения аденоидитов строго ограничены. В настоящее время имеется возможность их местного применения. Разработаны новые формы – интраназальные гормональные препараты (ИГКС). Они хорошо изучены, имеют высокий клинический эффект и низкую системную биодоступность. Безопасность ИГКС доказана в научных и клинических исследованиях. Показано, что даже длительное использование ИГКС (до 1 года) не нарушает функцию эндокринных желез ребенка, не оказывает отрицательного влияния на его рост. Из известных ИГКС на российском рынке разрешены к применению с 2-летнего возраста мометазон фуроат (Назонекс), с 4 лет – флутиказон пропионат (Фликсоназе), с 6 лет – будесонид (Тафен).