Возбудитель столбняка Clostridium tetani - грамположительные палочки, анаэроб, развивается в инфицированных глубоких ранах в ассоциации с гноеродными микроорганизмами. Основной вред столбнячной палочки обусловлен способностью вырабатывать экзотоксин (тетанотоксин), по силе действия уступающий только ботулиническому токсину. Столбняк - неконтагиозная инфекция. Механизм заражения раневой - повреждения покровных тканей, которые загрязняются зараженными почвой или пылью. После проникновения возбудитель размножается только в зоне инокуляции (раны), но образующийся экзотоксин проникает в кровь, лимфу и периневральные пространства. Экзотоксин Clostridium tetani содержит три фрагмента:
тетаноспазмин (наиболее агрессивная фракция токсина) – обуславливает основные клинические проявления столбняка - тоническое напряжение поперечно-полосатой мускулатуры, вследствие того, что он способен в течение 2 - 14 суток по отросткам двигательных нервов достигать спинного мозга и ствола головного мозга, затем проникать во вставочные (тормозные) нейроны спинного мозга (ствола головного мозга) и нарушать высвобождение тормозных медиаторов - глицина и гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), результатом чего является повышение активности двигательных нейронов и возникновение неконтролируемого непроизвольного тонического напряжения поперечно-полосатых мышц (тетанус, судороги); тетаноспазмин также поражает также вегетативную нервную систему и ретикулярную формацию; тетанолизин - вызывает гемолиз эритроцитов, может разрушать лейкоциты, обладает кардио-токсическими свойствами; низкомолекулярную фракцию - повышает концентрацию ацетилхолина в нервно-мышечных соединениях (синапсах) и также может вызывать гемолиз эритроцитов.
Инкубационный период столбняка длится от 1 до 21 суток (в среднем 1 - 2 недели), в отдельных случаях - превышает 30 суток. Доказано, что при инкубации в 1 неделю летальность составляет 75%, 2 недели - 50 %, 3 недели - 30 % и 4 недели и более - 20 %. Прогноз выздоровления ухудшают:
краткий период начальных проявлений (от первых симптомов до появления генерализованных судорог - период Коула) - менее 5 дней; позднее начало лечения - в первую очередь противостолбнячным человеческим иммуно-глобулином (ПСЧИ), противостолбнячной сывороткой (ПСС); частые генерализованные судороги (несколько в течение часа); заражение через рану в области головы; столбняк новорожденных; усиленная мышечная нагрузка в инкубационном периоде; заражение в мышечной области тела.
Болезнь начинается постепенно. Иногда ей предшествуют продромальные явления - тупые, тянущие боли в области уже закрывшейся раны. Довольно ранним признаком развивающегося заболевания является нарастающее затруднение при открывании рта - тризм, возникающий вследствие судорожного сокращения жевательных мышц, затем поражается мимическая мускулатура, рот больного растягивается в гримасе, при этом брови приподнимаются, на лбу образуются глубокие морщины, лицо делается неподвижным. Вскоре судороги распространяются и на другие группы мышц. Голова больного запрокидывается назад, тело его нередко изгибается дугой, так что он только затылком и пятками опирается о постель (опистотонус). Мышцы живота также достигают резкого напряжения и становятся твердыми, как доска. Из-за выраженной возбудимости мускулатуры любой внешней раздражитель - свет, звук, прикосновение, разговор, попытка глотать, мочеиспускание и т. д. - вызывает приступ новых, еще более мучительных судорог. ! Даже при отсутствии судорожного припадка мускулатура остается в состоянии напряжения. Судороги могут охватить и дыхательную мускулатуру, в результате чего возникают одышка, цианоз, мучительная, а иногда и смертельная асфиксия. Приступы столбняка всегда протекают весьма мучительно, тем более они невыносимы, что больной остается в полном сознании. Температурная кривая при столбняке не представляет какой-либо закономерности: она часто бывает высокой, но заболевание может протекать при незначительном ее повышении (до 37 - 37,5°) или даже совсем не сопровождаться повышением температуры. В случаях неблагоприятного течения и непосредственно перед смертью больного температура резко повышается и может достигнуть 42 - 43°.
По степени распространенности выделяют генерализованный столбняк и местный столбняк в двух клинических формах: локальное поражение в области раны (местный гипертонус и локальные судороги) и бульбарный столбняк с поражением центров продолговатого мозга, с избирательным поражением мышц лица, шеи, глотки и гортани, сосудодвигательного и дыхательного центров. Местный столбняк встречается редко и, как правило, без лечения переходит в генерализованную форму.
Дифференциальная диагностика столбняка проводится между такими заболеваниями, как гипокальциемическая тетания, эпилепсия, хорея, менингит, энцефалит, субарахноидальное кровоизлияние, отравление стрихнином, бешенство, сепсис, побочные эффекты лекарственных препаратов.
В большинстве случаев диагноз столбняка основывается не на лабораторных данных, а на клинических. Обнаружение столбнячной палочки в ране далеко не всегда дает основание ставить диагноз «столбняк», так как она обнаруживается примерно у 30 % травмированных.
Лечение. Возможности этиотропной терапии весьма ограничены. На фиксированный в тканях токсин не удается воздействовать никакими средствами. С целью предотвращения дальнейшего поступления тетанотоксина в месте инокуляции производится тщательная ревизия раны (или рубца), ее обработка, при возможности - забор тканей для микробиологического исследования.
Лучшим антитоксическим средством, которое обеспечивает долгодействующую (период полувыведения 23 дня) циркуляцию антитоксина в крови при минимальной аллергизации организма, является противостолбнячный человеческий иммуноглобулин. Доза ПСЧИ, которая применяется с лечебной целью, составляет 500 - 10 000 МЕ. ПСЧИ вводится болюсно, внутримышечно, в отличие от лошадиной противостолбнячной сыворотки и лошадиного иммуноглобулина - без предварительной пробы на чувствительность. Терапевтическая доза - от 3000 до 6000 ME, должна быть разделена и введена в разные области тела. Параллельное введение столбнячного анатоксина нецелесообразно, поскольку способствует связыванию введенных антител.
С лечебной целью, как специфическое средство, применяется противостолбнячная сыворотка лошадиная, целесообразно наиболее раннее ее применение в дозе 500 МЕ/кг одномоментно внутривенно, для чего ее разводят изотоническим раствором NaCl или 5% глюкозой 1 : 10. Встречаются иные формулировки, которые больше совпадают с текстом инструкции по применению противостолбнячной лошадиной сыворотки: больному после пробы, в условиях возможности осуществления противошоковой терапии, в максимально ранние сроки от начала заболевания внутривенно вводят ПСС в дозе 100 000–200 000 МЕ, с последующим непосредственным медицинским наблюдением в течение 1 ч после введения препарата. С той же антитоксической целью может применяться противостолбнячный иммуноглобулин лошадиный до 10 000 МЕ. В повторном введении сыворотки и иммуноглобулина обычно необходимости не возникает, если обработка раны проведена радикально и новые порции токсина не поступают в кровь.
При антибиотикотерапии инфекционного заболевания, вызванного анаэробной грам-положительной палочкой Clostridium tetani (столбняка), по данным зарубежной литературы, препаратом выбора является метронидазол (500 мг каждые 8 часов внутривенно 7 - 10 дней). Могут назначаться полусинтетические пенициллины в терапевтических дозах. В качестве антибиотиков резерва указываются эритромицин, тетрациклин, клиндамицин, хлорамфеникол.
Основой интенсивной симптоматической терапии столбняка является активная противо-судорожная терапия, коррекция гипоксии, нарушений водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. Наилучшие результаты при лечении гиперактивности скелетной мускулатуры достигаются путем применения бензодиазепинов: мидазолама (в/в инфузия 0,1 - 0,3 мг/кг/ч), диазепама (в/в 10 - 40 мг каждые 1 - 8 часов или до 40 мг/ч). В качестве адьюванта к терапии бензодиазепинами назначается морфин в дозах 20 - 180 мг/сут. В случаях, когда судорожный синдром не купируется, на фоне сохранения произвольной двигательной активности, показано применение мышечных релаксантов с переводом на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Допустимым считается применение фенобарбитала, тиопентала натрия, пропофола, аминазина.
Нестабильность вегетативной нервной системы рекомендуется купировать назначением препаратов с короткими периодами действия. При выраженной тахикардии предлагается эсмолол. При первых признаках блокад в проводящей системе сердца, для купирования гиперсаливации и гиперсекреции назначается атропин в клинически эффективных дозах. При необходимости - установка искусственного водителя ритма. При артериальной гипотонии назначается допамин или норадреналин. На основании результатов мониторинга производится коррекция расстройств водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. В случаях тяжелого течения респираторная терапия по показаниям требует: раннего наложения трахеостомы, санации трахеобронхиального дерева, перевод на ИВЛ с учетом чрезвычайно повышенного газообмена у больных столбняком, профилактики, своевременного выявления и лечения ателектазов легких. Тщательный мониторинг вероятности осложнений со стороны опорно-двигательного аппарата, выделительной системы, сердечно-сосудистой системы, органов желудочно-кишечного тракта позволяет своевременно выявить и начать лечение осложнений (переломы позвоночника, почечная недостаточность, тромбоэмболии, миокардит, стрессовые язвы).