… окклюзионная травма имеет наибольшее значение среди всех осложнений функциональных нарушений в пародонтологии.
Окклюзия (позднелат. occlusio - запирание, скрывание, от лат. occludo - запираю, закрываю)- это динамическое биологическое взаимодействие компонентов жевательной системы (мышц, височно-нижнечелюстных суставов [ВНЧС], зубов), которое регулирует контакты зубов друг с другом в условиях нормальной или нарушенной функции. В нормальных условиях нагрузка на зубы распределяется на все составляющие периодонта (периодонт [лат. periodontium] - комплекс тканей, находящихся в щелевидном пространстве между цементом корня зуба и пластинкой альвеолы, его средняя ширина составляет 0,20 - 0,25 мм, основу периодонта составляет соединительная ткань), которые – составляющие периодонта, - оптимально приспособлены для такого воздействия.
Если нагрузка направлена вдоль длинной оси зуба и не превышаетадаптационную возможность тканей, она считается физиологической и поддерживает процессы резорбции и восстановления в здоровом периодонте. При этом положение зубов и целостность зубного ряда длительное время сохраняются стабильными.
При периодически действующих на зуб раскачивающих силах, имеющих два различных направления (супра-контакты), нагрузка на зуб превышает адаптационную возможность связочного аппарата зуба (периодонта). В тканях происходят выраженные гистологические изменения, которые заканчиваются повреждением периодонта и нарушением функции, что проявляется клиническими изменениями, называемыми окклюзионной травмой (ОТ), а такая окклюзия именуется травматической.
Увеличение окклюзионной нагрузки может изменить функцию жевательных мышц и вызывать периодически болевой спазм, который клинически напоминает острую боль при пульпите. В более тяжелых случаях возникает дисфункция ВНЧС и морфологические изменения в нем, что влечет за собой интенсивное стирание зубов.
Классификация ОТ:
первичная ОТ - вызывается чрезмерными нагрузками на зубы при здоровых тканях периодонта (рзвивается на фоне интактного пародонта в результате действия чрезмерной по величине или направлению окклюзионной нагрузки; такая неадекватная нагрузка наблюдается при форсированном или нерациональном ортодонтическом лечении, неправильном конструировании протезов или выборе количества опорных зубов, нерациональном расположении и конструировании кламмеров, опорных элементов бюгельных протезов, а также при завышении межальвеолярного расстояния, при некорректно поставленных пломбах, вкладках, коронках или мостовидных протезах);
вторичная ОТ - вызывается чрезмерными нагрузками на воспаленные или частично утраченные ткани периодонта;
острая ОТ - вызвана внешними ударными силами: вызывается погрешностями при реставрации зубов (пломбы, протезы), если не учитывается направление действия окклюзионной нагрузки; как следствие, появляется чувствительность при жевании, перкуссии, часто боль усиливается, присоединяется подвижность зуба; грамотная коррекция окклюзии изменяет ситуацию и симптомы исчезают; в противном случае в тканях периодонта возможен некроз, развитие периодонтальных абсцессов или переход в хроническую ОТ;
хроническая ОТ – встречается значительно чаще острой окклюзионной травмы и развивается при парафункциональных привычках (бруксизм, сжатие зубов), при смещении зубов (наклон, выдвижение, горизонтальное смещение), стирании зубов.
по механизму развития хроническая ОТ может быть первичной и вторичной (И. Клинеберг, Р. Джагер, 2006):
первичная хроническая ОТ возникает вследствие: 1. повышение прикуса на пломбах, вкладках, одиночных коронках или мостовидных протезах; 2. неправильное конструирование протеза и выбор количества опорных зубов в несъемных протезах; 3. нерациональные конструкции съемных пластиночных и бюгельных протезов; 4. форсирование и нерациональное ортодонтическое лечение; 5) зубочелюстные аномалии; 6. потеря многих зубов; 7. патологическая стираемость зубов; 8. парафункции жевательных мышц;
вторичная хроническая ОТ: определяется при уменьшении резервных способностей периодонта, который не может справиться с окклюзионными силами, вследствие этого повреждается; вторичная хроническая ОТ при заболеваниях периодонта возникает в результате ослабления резервных сил тканей периодонта; в таких условиях даже обычная окклюзионная нагрузка начинает превышать возможности окружающих зуб тканей и превращается в травмирующий фактор; резорбция альвеолярной кости приводит к нарушению нормальных биологических закономерностей строения и функции периодонта; одновременно расширяется периодонтальная щель, прогрессирует разрушение периодонтальной связки, нарушаются межзубные связи, что способствует появлению патологической подвижности зубов, которая, в свою очередь, также ускоряет резорбцию альвеолярной кости (P. Fedi, 2003).
!!! Еще в 60-ых годах прошлого столетия Glickman и Smulogo сформулировали гипотезу и представили убедительные экспериментальные и клинические исследования, доказав, что преждевременные контакты и избыточная окклюзионная нагрузка способствует распространению воспаления в более глубокие периодонтальные структуры, ускоряя прогрессирование периодонтита.
Для определения диагноза ОТ сегодня сформулировано правило, известное под названием « подвижность плюс …».
Сочетание периодонтита и ОТ характеризуется комбинацией симптомов, типичных для каждого из этих состояний. Клинически, кроме правила «подвижность плюс…» при осмотре зубного ряда и десны обнаруживаются (степень выраженности этих клинических признаков зависит от возраста больного, тяжести аномалии, общего состояния и реактивности организма):
конгруэнтные фасетки на зубах; застревание пищи в межзубных промежутках; рецессия десны, часто локализованная и асимметричная; чувствительность жевательной и резцовой поверхностей зубов; фестончатый и рассеченный десневой край; кровоточивость десны; непонятные лицевые боли; эрозии и клиновидные дефекты; смещение зубов и появление трем и диастем; появление пародонтального кармана; патологическая подвижность отдельных групп зубов, в т.ч. смещение зубов в различном направлении, поворот по оси; ограниченная или неограниченная экскурсия нижней челюсти.
К рентгенологическим признакам ОТ относят (по степени прогрессирования):
расширение периодонтальной щели по всей протяженности корня зуба с асимметричным утолщением кортикальной пластинки; изменения в зоне бифуркации и трифуркации корня зуба, наиболее подверженной повреждению от ОТ; развитие угловой вертикальной деструкции межзубных перегородок с образованием костных карманов, очаговое уплотнение альвеолярной кости; резорбцию корня.
В настоящее время известны следующие стадии окклюзионной травмы (Carranza, F.A., 2006):
I ст. - повреждение (разрушительная стадия) - на стадии повреждения чрезмерные силы травмируют ткани периодонта, которые стремятся к перестройке; периодонт отвечает в области связочного аппарата, связка расширяется, а кость резорбируется без образования периодонтальных карманов; локализация, тяжесть и качество поражения в области окклюзионной травмы зависят от силы, частоты и направления окклюзионных сил; чрезмерные силы вызывают расширение периодонтальной щели, где сначала происходит удлинение волокон периодонтальной связки, изменяется топография микрососудов, далее возникает их тромбоз, геморрагии и некроз периодонтальной связки; межальвеолярная кость отвечает резорбцией;
II ст. - репарация - на стадии репарации (в норме идет постоянно) образуются новые клетки и
волокна, в периодонтальной связке появляются хрящевые образования;
III ст. - адаптационная перестройка - происходит, если процессы репарации уступают деструкции.
Лечение. В план лечения патологии периодонта обязательно должна включаться коррекция окклюзии, поскольку нагрузка при нормальной окклюзионной активности оказывается слишком велика для поврежденного микробной бляшкой периодонта. Она проводится после снятия воспалительного процесса, а количество посещений и периодичность проведения такой коррекции определяется индивидуально (многие исследования показали, что воспаление препятствует восстановлению поврежденных тканей пародонта даже при устранении травматической окклюзии, поэтому воспалительный процесс всегда следует устранять перед началом окклюзионной терапии). Чтобы достичь стабильности зубного ряда при потере опорного аппарата зуба в сочетании с ОТ, необходимо планировать и правильно рассчитывать шинирование зубов, с целью оптимального распределения жевательной нагрузки. В определенных случаях показаны съемные каппы. Протезирование и ортодонтическое перемещение зубов у пациентов с ОТ необходимо продумывать и реализовывать с учетом направления действующих нагрузочных сил на ослабленный периодонт. Проведение любого хирургического вмешательства на тканях периодонта, включая остео-пластические, обречено на неудачу без устранения ОТ. Такой комплекс лечения патологии периодонта требует вдумчивого и внимательного наблюдения в динамике с периодической проверкой окклюзионных отношений, поскольку они не являются стабильными и возможна дополнительная коррекция их в процессе поддерживающей терапии.