Переломы костей носа (ПКН) являются наиболее частой травмой лицевого скелета и ЛОР-органов и причиной обращения к оториноларингологу по экстренным и неотложным показаниям. ПКН могут являться следствием производственной, бытовой, транспортной и спортивной травм. Установление точного диагноза необходимо для определения тактики ведения и лечения, выдачи экспертного заключения. Последствия ПКН всегда зависят от травмирующего агента, механизма травмы и тяжести состояния пострадавшего ( анатомия костей и хрящей носа).
Следует помнить, что более достоверным является термин «перелом костей носа», а не «перелом носовых костей», так как термин «перлом носовых костей» в большинстве случаев не отражает истинную картину повреждения. Он говорит лишь о нарушении целостности только носовых костей, тогда как при подобных травмах, как правило, имеется повреждение не менее трех костей, составляющих костный остов носа. Смещение носовых костей не может произойти без смещения перпендикулярной пластинки решетчатой кости, на которую они опираются, вследствие чего при переломах носовых костей всегда повреждается часть решетчатой кости. Кроме того, у таких больных определяется повреждение и лобных отростков верхней челюсти, что связано с более хрупким их строением по отношению к носовым костям и тесной взаимосвязи между ними (Бесшапочный С.Б., 1984).
изолированными – страдают только кости носа (носовые кости и лобные отростки верхней челюсти) и носовой перегородки (перпендикулярная пластинка решетчатой кости, сошник;
комбинированными – вовлекаются стенки околоносовых пазух, орбит, основания черепа (такие переломы требуют расширенного обследования с привлечением нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, окулиста, по возможности выполняется компьютерная томография черепа);
сочетанными – совместно с носовыми костями страдают другие органы и системы (отоларингологу необходимо помнить о таких переломах и внимательно и полно собирать анамнез, осматривать пациента совместно с другими специалистами при подозрении на сочетанные переломы).
ПКН могут быть:
без деформации наружного носа (такие изолированные переломы в хирургическом лечении не нуждаются);
с деформацией наружного носа (показана репозиция костей носа):
односторонние – происходит западение одного из скатов носа;
двусторонние - смещаются оба ската носа:
- с боковым смещением отломков;
- со смещением отломков кзади;
- с боковым смещением в сочетании со смещением отломков кзади.
ПКН могут быть (Волков Ю.Н.,1958; Бесшапочный С.Б.,1984):
закрытыми - не нарушена целостность кожного покрова;
открытыми - с нарушением целостности кожного покрова (раной) в области перелома.
До настоящего времени нет полной ясности: считать открытым перелом при любом повреждении покровов в зоне перелома или только тогда, когда кожная рана сообщается раневым каналом с поврежденной костью. Л.В. Каплан предлагает делить открытые переломы на проникающие, т.е. сообщающиеся с раной мягких тканей, и не проникающие не сообщающиеся с кожной раной (Рычагов П.П.,2002).
Фефилова В.Н. (1968) считает, что все виды переломов костей носа являются открытыми, т.к. они всегда сопровождаются в той или иной степени выраженными повреждениями слизистой оболочки полости носа. Поэтому переломы костей носа разделяет на: переломы с повреждением наружных тканей носа и без повреждения наружных мягких тканей носа. Рыбалкин С.В. (2005) переломы с ранениями кожи лица относит к разновидности комбинированных переломов.
C.A. Семенов и соавт. (УЗ «Витебская областная клиническая больница», УО «Витебский государственный медицинский университет») предлагают отказываться от деления переломов костей носа на открытые и закрытые. Термин открытый проникающий перелом костей носа указывает на тяжесть травмы, его следует использовать при наличии кожной раны сообщающейся с местом перелома костей, при этом слово проникающий подчеркивает, что имеется проникновение и в полость носа, т.к. при таких переломах всегда повреждается слизистая полости носа. Термин «закрытый перелом костей носа» следует использовать при неповрежденных кожных покровах и необозримых при передней риноскопии повреждениях слизистой носа в предполагаемом месте перелома. При наличии ссадины (поверхностного повреждения кожи) носа или кожной раны, не соединяющейся с местом перелома, не следует детализировать открытый перелом или закрытый, а после запятой указывать тип повреждения кожи носа.
В зависимости от срока после травмы и возможности мобилизации костных фрагментов и их репозиции целесообразно различать 3 стадии переломов носа со смещением (Ю.А. Устьянов, 2007):
острая - первые две недели после травмы (обычно производится репозиция по стандартной методике);
застарелый перелом - от 2 недель до 1,5 месяцев (репозиция возможна в основном только с операцией на перегородке носа);
стойкая деформация - более 1,5 - 2 месяцев (мобилизовать фрагменты можно только при остеотомии).
Поэтому считаем целесообразным застарелые переломы с деформацией наружного носа обозначать как неправильно-срастающиеся и указывать это в диагнозе. Необходимо спросить у пациента были ли у него переломы костей носа ранее. Если переломы были, то в диагноз следует добавить слово повторный, и уточнить была ли деформация носа до последней травмы. Если стойкая деформация носа уже имелась до последнего перелома, то это необходимо отразить в диагнозе.
Отечно-травматические изменения в окружающих тканях при переломах костей носа Рыбалкин С.В. (2005) делит на четы ре степени:
1 ст. - отек слизистой оболочки полости носа;
2 ст. - отек мягких тканей наружного носа;
3 ст. - отек мягких тканей век, лба, щек, верхней губы;
4 ст. - гематомы и ссадины наружного носа и лица.
При выраженном отеке тканей носа в момент осмотра иногда ! не представляется возможным точно определить имеется небольшая деформация носа или нет, в этих случаях предлагается использовать формулировку перелом костей носа без грубой деформации носа, а после уменьшения отека тканей (через несколько дней), уточнять диагноз.
Клиника. К достоверным клиническим симптомам перелома костей носа относятся подвижность и деформация костной пирамиды носа, крепитация костных отломков при пальпации, обнаружение костных отломков в ране при открытых переломах. Среди клинических симптомов крепитация костных отломков выявляется у 60%, а подвижность костных отломков у 30% пациентов с переломами костей носа. Деформация наружного носа встречается у 50 - 75% пациентов, но данный симптом может скрывать выраженный посттравматический отек мягких тканей наружного носа; также необходимо проводить дифференцировку стойкой посттравматической деформации наружного носа со свежим переломом.
При ударе, наносимом на спинку носа спереди назад, возможен продольный перелом носовых костей. Нос приобретает седловидную форму вследствие западения его спинки в костном (возможно, и в хрящевом) отделе. Возникает выраженная деформация носовой перегородки, возможен перелом ее с образованием гематомы. При ударе сбоку на стороне удара возможно разъединение между носовой костью и лобным отростком верхней челюсти, а также перелом лобного отростка на противоположной стороне. При этом носовые кости теряют связь с носовым отростком лобной кости, может быть перелом носовой перегородки. Возможно западение бокового ската носа со стороны удара и смещение (выпячивание) противоположного ската. При переломе костей носа отломки могут смещаться кнаружи, внутрь и кзади.
Больные жалуются на боль в области носа, нарушение носового дыхания и обоняния, носовое кровотечение, эстетический недостаток, иногда - головокружение и тошноту. Переломы костей носа могут сопровождаться сотрясением головного мозга. Поэтому выявлению соответствующих признаков следует уделить особое внимание. Одним из ведущих признаков является носовое кровотечение.
При осмотре определяется выраженный отек тканей носа, распространяющийся на нижние веки, иногда кровоизлияние не только в подкожную клетчатку наружного носа, но и в область конъюнктивы, ткани нижнего и верхнего века. При открытых переломах нарушена целость кожных покровов носа. При разрыве слизистой оболочки носа и усиленном сморкании больного может возникнуть подкожная эмфизема век, лица и даже шеи. Пальпация дает возможность установить подвижность костных фрагментов, наличие неровностей, острых краев сместившихся костей носа, крепитацию. При разрыве слизистой оболочки носа пальпаторно иногда определяется подкожная эмфизема в виде крепитации. Выраженный отек мягких тканей затрудняет пальпаторное исследование костей носа. Следует пропальпировать переднюю стенку верхнечелюстных пазух, края грушевидного отверстия, нижний край орбит. Передняя риноскопия позволяет определить место кровотечения, причину затрудненного носового дыхания, состояние слизистой оболочки носа, деформацию перегородки и повреждение раковин носа.
Диагностика. ! Клинически удается поставить диагноз ПКН примерно лишь у 55% пациентов. Для диагностики переломов костей носа используют рентгенографию костей носа в боковых и прямой проекциях, компьютерную томографию (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющие документально подтвердить факт перелома, что особенно важно для судебно-медицинской экспертизы, при производственных травмах и страховых случаях.
Рентгенография костей носа проводится в боковых проекциях (с двух сторон) и в прямой затылочно-подбородочной проекции. Снимки в боковых проекциях выявляют переломы носовых костей в области спинки носа с информативностью от 50 до 97%. Однако рентгенограммы в данных проекциях часто не подтверждают переломы в области боковых скатов носа (лобных отростков верхней челюсти), не дают информации о боковом смещении отломков. Для оценки бокового смещения отломков применяют затылочно-подбородочную проекцию, но из-за наложения теней смежных костных образований и она часто оказывается недостаточно информативной.
КТ носа и околоносовых пазух позволяет визуализировать боковое смещение отломков носовых костей, лобных отростков верхней челюсти, травматическое рповеждение стенок орбиты, околоносовых пазух и основания черепа, высоко информативна у детей младшего возраста, однако из-за высокой себестоимости применение данного метода исследования ограничено.
Современные ультразвуковые аппараты позволяют визуализировать кости носа, их переломы, смещение и переломы, являясь альтернативой рентгенологическим методам исследования, при этом исследование более информативно, чем рентгеновские снимки. Ультразвуковое сканирование занимает лидирующее положение среди лучевых методов исследования, что обусловлено простотой выполнения, неинвазивностью и экономичностью сонографии, непродолжительностью исследования, отсутствием воздействия ионизирующего излучения на организм пациента.
Таким образом, боковая рентгенография костей носа является доступным, эффективным методом диагностики переломов в области спинки носа (носовых костей) и может быть использована для скринингового обследования пациентов с травмами носа. УЗИ костей носа является более точным методом диагностики ПКН в области боковых скатов носа по сравнению с рентгенографией, позволяя документировать боковое смещение отломков. Наиболее точным методом исследования при ПКН является КТ, к тому же этот метод незаменим для диагностики комбинированных переломов череп (В.С. Куницкий и соавт., 2013).
Лечение (принципы). При переломах костей носа, сопровождающихся деформацией наружного носа, больному показано хирургическое лечение – репозиция костей носа. При подготовке к вмешательству врач стоит перед выбором метода анестезиологического пособия, адекватного для психо-эмоционального статуса больного, вида деформации и предполагаемой длительности вмешательства. Вид анестезии согласовывается с пациентом, о чём он даёт информированное согласие. В ряде клиник врачи отдают предпочтение различным методам местного обезболивания. Вместе с тем ряд авторов указывает на высокую эффективность как общего обезболивания (наркоз), так и местной анестезии. Семёнов С.А. (2010) предлагает следующие показания для того или иного метода обезболивания:
внутривенный наркоз при проведении репозиции костей носа позволяет с большей вероятностью сделать операцию безболезненной и является методом выбора при лечении эмоционально лабильных пациентов и детей; отработанная методика анестезии и техники вмешательства позволяет избежать возможных осложнений; целесообразно сочетание внутривенного наркоза с местной аппликационной анестезией слизистой оболочки полости носа;
местную анестезию рекомендуется использовать при свежих переломах у взрослых при отсутствии аллергии на местные анестетики; более эффективно применять сочетание аппликационной, инфильтрационной и проводниковой анестезии; при переломах костей носа с западением ската без смещения пирамиды носа и носовой перегородки допустимо использование только аппликационной анестезии;
эндотрахеальный наркоз рекомендуется при восстановлении формы носа у пациентов с застарелыми переломами и при повторных переломах костей носа с ранее уже имевшейся деформацией; в качестве альтернативы эндотрахеальному наркозу может использоваться внутривенное обезболивание в сочетании с местной аппликационной, инфильтрационной и проводниковой анестезией.
Практические рекомендации при травматическом искривлении перегородки носа у взрослых (Суриков Е.В., Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Росздрава РФ, 2010):
Больные с переломом костей носа должны быть обследованы эндоскопически. При выявлении подслизистых кровоизлияний (микрогематом), разрывов слизистой оболочки, патологической подвижности и искривления перегородки носа под острым углом, следует заподозрить перелом перегородки носа.
При подозрении на перелом перегородки носа необходимо выполнить компьютерную томографию носа, для уточнения типа перелома костной пирамиды и перегородки носа. Больные после пальце-инструментальной репозиции костей носа должны находиться под наблюдением врача-оториноларинголога с целью выявления ранних признаков нарушения носового дыхания и своевременной хирургической коррекции анатомических структур полости носа.
Абсолютным показанием к проведению одномоментной репозиции костей носа (РКН) и септопластики являются
2.1. I и IV типы переломов перегородки носа [ПН] (передний вертикальный перелом четырехугольного хряща и сложный комбинированный С-образный перелом ПН);
2.2. все виды вдавленных переломов костей носа и двусторонние переломы костного свода с выраженным боковым смещением всей спинки носа при направлениях удара снизу, сверху и прямо;
2.3. наличие совокупности из четырёх эндоназальных признаков перелома перегородки носа, таких как подслизистые кровоизлияния, искривление ПН под острым углом, разрывы слизистой оболочки перегородки носа, патологическая подвижность фрагмента перегородки носа;
Относительными показаниями к одномоментной РКН и септопластики можно отнести наличие трех вышеописанных эндоназальных признаков перелома ПН. При наличии относительных показаний необходимо проведения компьютерной томографии для окончательного определения состояния ПН.
Одномоментная репозиция костей носа и септопластика, выполненные в остром периоде травмы костей носа, имеют преимущества перед другими видами хирургического вмешательства: используется местная анестезия, сокращается объем и длительность операции, в 4 раза укорачивается послеоперационный период, срок пребывания больного в стационаре уменьшается на 2 суток.
Практические рекомендации по функциональные и эстетические аспекты диагностики и реконструктивного хирургического лечения свежих травм наружного носа (Русецкий Ю.Ю., ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, МУЗ Клиническая больница №5 г. Тольятти, 2009):
Оптимальным сроком для репозиции костей носа является период от 5 до 10 суток после получения повреждения, когда отек мягких тканей травмированного носа уже уменьшается, а консолидация костных отломков еще не произошла. Проведение вмешательства в более ранние сроки может увеличить вероятность неудовлетворительного исхода.
При определении лечебной тактики в отношении пациентов с травмами носа, а также для контроля качества лечения целесообразно использовать методы объективной оценки и документирования функциональных и эстетических нарушений - переднюю активную риноманометрию и компьютерную ринометрию.
При сочетании перелома костей носа с выраженной септальной деформацией, проявляющейся клинически, независимо от давности ее возникновения, показано проведение одноэтапной репозиции костей носа и септопластики. Наличие абсцесса и гематомы перегородки носа так же является показанием для реконструкции септального скелета в остром периоде травмы.
При отсутстствии выраженных функциональных нарушений, абсцессов и гематом перегородки носа, всем пациентам с переломами костей носа в качестве первого этапа хирургического лечения показано проведение закрытой репозиции костей носа в условиях операционной и с возможностью расширения объема вмешательства.
Для улучшения результатов лечения пациентов с назосептальными травмами и для адекватного обезболивания процедуры репозиции костей носа данное вмешательство необходимо проводить с использованием карпульной проводниковой анестезии артикаинсодержащими препаратами.
При жесткой неправильной фиксации костных фрагментов и неэффективности первичной закрытой репозиции носового скелета методом выбора является проведение реконструктивной риносептопластики, объем которой зависит от особенностей травматического процесса и вида деформации. Решение о выполнении подобной операции может быть принято интраоперационно или после контрольного удаления фиксирующих конструкций.
Переломы костей носа, сопровождающиеся седловидной деформацией и разрушением перегородки носа следует относить к клиническим ситуациям с неблагоприятным функциональным и эстетическим прогнозом. Хирургическая тактика при этом должна включать открытую реконструкцию носового скелета и экстракорпоральную септопластику с использованием рассасывающегося синтетического материала, аутохряща или титановых минипластин.
При сочетании свежего перелома костей носа и предшествующей деформации наружного носа возможно проведение реконструкции структур носа, за исключением ситуаций, когда устранению косметического недостатка препятствует подвижность травмированной пирамиды носа или маскирующий дефект отек мягких тканей.
При оказании помощи больным с сочетанными повреждениями костей носа необходимо учитывать тот факт, что своевременное проведение репозиции костей носа служит профилактикой посттравматических дефектов и деформаций носа. У пострадавших с сочетанными повреждениями носа всегда отмечается носовое кровотечение. С целью его остановки обычно прибегают к передней тампонаде носа. Некоторые авторы при сочетанных повреждениях головного мозга и переломах костей носа, если пациенты находятся в сознании, проводят одновременно репозицию костей носа и тампонаду полости носа. Основной задачей врача при оказании первой медицинской помощи больным с сочетанной травмой является остановка кровотечения и стабилизация показателей жизненно важных органов. При этом восстановление анатомии и эстетики лица зачастую остаётся на втором плане. Методики восстановления анатомической целостности костей носа и сохранения его функций при оказании первой медицинской помощи в ранние сроки после травмы всегда были и остаются предметом дискуссий среди специалистов. Традиционным отечественным методом пластики носа является ринопластика, предложенная Ф.М. Хитровым в 1949 г. Автор предлагал через 7 - 10 суток после операции с целью правильного формирования носового хода и крыльев носа, а также для восстановления носового дыхания заменять тампоны полыми пластмассовыми вкладышами. Подобную методику можно успешно использовать при оказании помощи пациентам с травмами носа.