… по эпидемиологическим данным, аллергия к латексу среди населения нашей планеты встречается в 1% случаев. Среди медицинских работников количество больных аллергией к латексу составляет от 3 до 10%.
Латекс (от лат. latex - жидкость, сок) - это природный каучук, который получают из млечного сока каучукового дерева Hevea brasiliensis и широко используют в производстве резиновых изделий бытового, медицинского и технического назначения. Его основу составляет углеводород изопрен и коллоидное вещество (цитозол), содержащее в большом количестве латексные белки, фосфолипиды, карбогидраты и минеральные компоненты.
Медицинские изделия, содержащие латекс:
Предметы общемедицинского пользования: лейкопластырь (заклеивающие ленты), сумки для скорой помощи, эластические бандажи, ремни, клизмы, спринцовки, кало- и мочеприемники, зубные протезы, стоматологические материалы, электродные подушечки, резиновые присоски, грелки, стерильные и нестерильные резиновые перчатки, системы для гемодиализа, система для в/в вливания, неонатальный инкубатор, резиновое судно, надувные матрасы, резиновые груши, защитные фартуки, рентгенологические листы, трубки стетоскопа, манжета и трубки манометра, система искусственного питания, мочевые катетеры, жгуты, турникеты, дренажи, резиновые пробки для флаконов, бандажи, прокладки на поршне шприца.
Предметы, входящие в оснащение операционных блоков: аппараты для измерения давления крови, желчеприемник, система для торакального дренажа, занавеска для больного, эндотрахеальные трубки, эпидуральные катетеры, заслонки для глаз, держатели для головы, шланги к лапароскопу, манжеты к пластиковым трахеальным трубкам, адаптеры для инъекционных игл, назофарингеальные трубки, система для сбора (подсчета) игл, хирургические перчатки, кислородная маска, система для проведения анестезии и подачи наркоза.
Кроме того, латекс содержится в бандажах, спортивном снаряжении, одежде из лайкры, средствах для контрацепции, бытовых резиновых перчатках, латексных детских игрушках, сосках, воздушных шарах, мебельной фурнитуре, обратной стороне ковров, шинах автомобилей и прочих предметах широкого потребления.
В составе латекса выделяют до 250 высокомолекулярных белков, часть которых способна вызывать реакции, опосредованные иммуноглобулином Е (IgE). Когда в 1993 г. был определён первый аллерген латекса - фактор элонгации резины (rubber elongation factor, Hev b 1), некоторые учёные считали, что проблема латексной аллергии (ЛА) решена. Однако 20 февраля 2006 г. Всемирная Организация Здравоохранения и Международный союз иммунологических обществ утвердили список из 13 латексных аллергенов, или гевеинов . К главным аллергенам, вызывающим IgE-опосредованные реакции гиперчувствительности относятся Hev b 1, Hev b 2, Hev b 3, Hev b5, Hev b 6.01 и Hev b 6.02.
Следует отметить, что среди различных веществ, вызывающих аллергию (аллергический дерматит) важную роль играют добавки, используемые в производстве резины, - ускорители вулканизации, пластификаторы, антиоксиданты - тиурамы рассматривают как наиболее значимые аллергены среди вулканизаторов (с ними проводят патч-тестирование [см. далее]).
Готовые резиновые изделия с целью предохранения их от повреждения обрабатывают пудрой, в качестве которой часто используют кукурузный крахмал. Типичная пара хирургических перчаток может на себе нести 700 мг кукурузного крахмала. Частицы крах мала способны абсорбировать на себе латексные аллергены (ЛАГ), увеличивая аллергенность перчаток. Кроме того, адсорбированные пудрой ЛАГ при встряхивании перчаток до и после их использования могут приобрести свойства аэро-аллергена, став причиной респираторной ЛА.
Факторы риска развития ЛА:
наличие атопических реакций в анамнезе - примерно половина лиц с ЛА имеют гиперчувствительность к пыльцевым, пищевым, эпидермальным и другим аллергенам;
пол и возраст - чаще всего ЛА встречается среди лиц женского пола (до 70 - 80%) в возрасте 33 лет (риск развития респираторного синдрома у медицинских работников [МР] оказался наиболее высокий в течение первых 3 - 5 лет работы с латексом);
генетическая предрасположенность к ЛА.
Симптомы ЛА зависят от путей поступления чужеродных антигенов: у МР чаще развиваются крапивница при ношении латексных перчаток или конъюнктивит, ринит, бронхиальная астма при ингаляционном поступлении аллергенов, адсорбированных пудрой, которой покрывают перчатки.
Клинические симптомы ЛА могут проявляться в виде:
местных реакций - контактный дерматит (дерматита от раздражения), контактно-аллергический дерматит, контактная крапивница;
и/или
системных реакций - ринит, конъюнктивит, приступы затруднённого дыхания, распространённая крапивница, отёк Квинке, вплоть до анафилактического шока.
Диагностика ЛА должна включать следующие действия.
сбор аллергологического анамнеза с использованием специальных опросников для выявления ЛА;
физикальное обследование, позволяющее не только выявить характерные признаки аллергического заболевания, но и диагностировать общую соматическую патологию, способствующую развитию аллергии;
специфические методы диагностики, заключающиеся в проведении кожных, провокационных, лабораторных тестов с аллергенами in vivo и in vitro.
IN VIVO К диагностическим тестам in vivo относят кожное тестирование – нанесение предполагаемого аллергена на кожу. Для диагностики сенсибилизации к латексу особое значение имеет аппликационный [«перчаточный»] тест, заключающийся в контрольном ношении латексных перчаток в течение 1 ч и более до появления симптомов раздражения на коже, местных и системных аллергических реакций. Помимо перчаточного теста используют метод накожной аппликации [патч-тест] на предплечье площадью 1 см2 лоскута латексной перчатки. В настоящее время одним из основных методов кожного тестирования служит прик-тест (prick - укол). Прик-тест является наиболее унифицированным, технологичным среди всех кожных проб, практически исключающим возникновение неспецифических реакций за счёт раздражения кожи, реакции её сосудов. Кожный прик-тест имеет высокую чувствительность (до 97%) при диагностике ЛА. В Российской Федерации прик-тест для диагностики ЛА пока недоступен, так как ЛАГ не прошёл регистрацию. Есть публикации, указывающие на высокую чувствительность назального провокационного теста в диагностике ЛА.
IN VITRO Лабораторные методы специфической аллерго-диагностики, или тесты in vitro, применяют при высокой степени сенсибилизации к аллергенам, непрерывно рециди вирующем течении аллергического заболевания, множественной сенсибилизации к аллергенам, когда нет возможности провести кожное тестирование in vivo. Тесты in vitro направлены на выявление общего и сывороточного IgE к ЛАГ. Латекс-специфический IgE определяют в основном с помощью радио-аллерго-сорбентного теста и иммуно-ферментного анализа, реже используют метод иммуно-блоттинга. Данные тесты особенно важны для выявления бессимптомной сенсибилизации к ЛАГ. Управление по контролю продуктов питания и лекарственных средств США (FDA) одобрило две тест-системы для обнаружения латекс-специфического IgЕ к ЛАГ: Phadia ImmunoCAP (FEIA) - флюоресцентный иммуноферментный анализ, а также AlaStat.
Необходимо отметить, что диагноз ЛА можно установить только при наличии не менее двух критериев (например, отягощенный анамнез и позитивные результаты кожного, провокационного или лабораторного тестирования с ЛАГ). Следует также учитывать, что манифестацию клинических проявлений ЛА могут вызывать продукты, имеющие общие антигенные детерминанты с латексом (бананы, авокадо, дыни, киви, манго, папайя, инжир, томаты, картофель, яблоки, груши, яйца и пр.).
Профилактика ЛА у МР (основные принципы профилактики ЛА изложены в 1993 г. Целевой группой по изучению ЛА Американской академии аллергологии и иммунологии):
использование в работе неопудренных безлатексных перчаток - в настоящее время за рубежом налажен выпуск медицинских перчаток из альтернативных материалов: винила, нитрила, неопрена (однако медицинские и другие изделия, не содержащие латекс, часто недоступны из-за их дороговизны и недостаточного количества выпускаемой продукции; кроме того, стерильные перчатки из других нелатексных веществ не всегда могут конкурировать с латексными, отличающимися большей эластичностью и удобством при выполнении тонких хирургических и технических манипуляций; в связи с этим процесс поиска и создания безаллергенной продукции из резины продолжается);
в последние годы при изготовлении латексных перчаток применяют технологии (использование солевых растворов, хлорирования и применение полимерного покрытия в производственном процессе), способствующие превращению высокоаллергенных латексных белков в слабоаллергенные - упаковки с такими латексными перчатками помечают надписью «гипоаллергенные», однако МР, у которых уже развилась ЛА, они могут быть также противопоказаны; употребление при маркировке термина «гипоаллергенный» на этикетках изделий подчас не соответствует действительности, а отражает лишь более высокую степень очистки резины (! последняя редакция Европейского стандарта по перчаткам EN 455 [часть 3] и стандарт FDA запрещают использование этого термина в связи с тем, что тесты проводят только на определение остаточных химических веществ, но они не могут точно установить наличие или отсутствие натуральных латексных протеинов, которые и создают опасность аллергических реакций);
маркировка медицинских предметов, которые содержат или не содержат латекс: «Latex free» (безлатексные) и «Caution: this product contains natural rubber latex which may cause allergic reaction» (Предупреждение: это изделие содержит натуральный латекс, который может вызвать аллергические реакции);
для оптимизации проведения мероприятий по первичной профилактике ЛА у МР рекомендуют определять предельно допустимую концентрацию латексных аллергенов на рабочих местах;
лицам с ЛА следует также пользоваться перчатками без тальковой и маисовой присыпок или перчатками, имеющими внутреннее полиуретановое покрытие, служащее барьером между кожей и латексной плёнкой;
за рубежом лица, перенёсшие аллергические реакции, носят на запястье эмблему «Медицинская настороженность» (Medical Alert); в нашей стране в 1985 г. был утверждён «Паспорт больного аллергическим заболеванием»; в паспорте необходимо ввести пункт №7, где должен быть указан латексный аллерген; данный паспорт должен иметь каждый больной с ЛА;
широко используются образовательные программы для медицинских работников и населения по вопросам аллергии к латексу; при их проведении для больных с высоким риском развития ЛА составляются индивидуальные планы занятий с анализом прогноза заболеваний и разработкой последующих рекомендаций.
Лечение ЛА. Прекращение контакта с латексными изделиями - основа этиологического лечения. Учитывая особенности ЛА, заключающиеся в нарастании симптомов и прогрессировании болезни в условиях продолжающегося воздействия ЛАГ, актуален вопрос о рациональном трудоустройстве МР. Тактика лечения пациентов с ЛА зависит от стадии заболевания, степени его тяжести, особенностей клинического течения, наличия сопутствующей патологии, особенно других аллергических заболеваний, возраста пациентов и характера их профессиональной деятельности. При острых состояниях используют симптоматическую терапию, направленную на ликвидацию клинических проявлений ЛА. В зависимости от особенностей ЛА больным назначают антигистаминные препараты системного и/или местного действия, препараты кромоглициевой кислоты, глюкокортикостероиды системного и/или топического действия, бронхолитические средства, назальные деконгестанты и другие средства оказания неотложной медицинской помощи, схемы и дозы которых подробно описаны в отечественных протоколах оказания медицинской помощи больным при соответствующих формах аллергических заболеваний. Эффективным методом лечения и профилактики ЛА является прекращение контакта с причинно-значимым аллергеном: использование медицинских изделий, не содержащих латекс; профессиональный отбор или смена профессиональной деятельности; применение разнообразных устройств для очистки воздуха; использование элиминационной диеты (с исключением продуктов, имеющих перекрёстно-аллергенные свойства с латексом: бананы, авокадо, киви, каштаны, персики, томаты, креветки, грецкие орехи и др.) и пр. В настоящее время накоплен положительный опыт применения специфической иммунотерапии (СИТ) с целью лечения больных ЛА с помощью ЛАГ. Данный метод лечения отличается высокой эффективностью и достаточной безопасностью при IgE-зависимых формах ЛА. СИТ ЛАГ проводится как парентеральным, так и сублингвальным методом. Как и при других аллергических заболеваниях, протекающих по анафилактическому типу, проведение СИТ непосредственно осуществляется или контролируется врачом-аллергологом. Основной курс СИТ проводится исключительно аллергологом, а поддерживающее лечение может осуществляться подготовленными семейными врачами, терапевтами, педиатрами под дистанционным контролем аллергологов.