Не менее 50% женщин на протяжении жизни переносят хотя бы один эпизод инфекции мочевыводящих путей (ИМП), из которой наиболее распространен острый цистит (Foxman B. 2002). По мнению отечественных специалистов, это заболевание наблюдается примерно у 25 – 35% женщин в возрасте 20 – 40 лет и у 1/3 из них приобретает рецидивирующее течение (Ушкалова Е.А., 2005; Яковлев С.В., 2006). По данным зарубежных авторов, рецидивный цистит после первого эпизода заболевания переносят от 44 (Foxman B. 2002) до 82% (Ikaheimo R., Siitonen A., Heiskanen T., et al., 1996) пациенток.
Основными факторами, обуславливающими рецидивирование ИМП у женщин молодого возраста, считают (Радзинсий В.Е., Кузьмина Н.В., Гордеев А.Н., 2006; Hooton T.M., Scholes D., Hughes J. et al., 1996):
анатомо-физиологические особенности женского организма;
способность Escherichia coli (E. coli) – основного возбудителя ИМП, к адгезии к клеткам эпителия мочевого пузыря;
наличие сопутствующей гинекологической патологии – воспалительных заболеваний и гормональных нарушений, приводящих к дисбиозу влагалища;
генетическую предрасположенность;
частые половые акты и применение вагинальных контрацептивов;
неадекватную антибиотикотерапию.
Рецидивирующая неосложненная ИМП определяется как три и более эпизодов острой инфекции за последние 12 месяцев или два и более эпизода за 6 месяцев и преимущественно встречаются у молодых, практически здоровых женщин с отсутствием анатомических аномалий и нормальной функцией мочевыводящих путей (Naber K.G., Bishop M.C., Bjerklund-Johansen T.E. et al., 2006).
По данным Плеханова В.Н. и соавт. (Военный госпиталь ФБУ «442-й Окружной военный клинический госпиталь» МО РФ, г. Мирный, Архангельская область) хронический цистит (ХЦ) у женщин 25 – 35 лет встречается относительно нечасто, его доля среди стационарных ИМП составляет 13,4%. Основными причинами, способствующими развитию рецидивов ИМП у женщин указанного возрастного диапазона, являются:
переохлаждение;
особенности половой жизни;
воспалительные гинекологические заболевания;
наличие хронического уретрита различной этиологии;
наличие хронического бактериального простатита у половых партнеров (этот фактор в общей структуре причин развития ИМП составляет 9,6% [Плеханов В.Н., 2012]).
Среди пациенток молодого возраста с рецидивирующим ХЦ нередко встречаются такие, которые связывают обострение своего заболевания непосредственно с половым контактом с мужем или постоянным половым партнером. При этом у них не выявляют воспалительных гинекологических заболеваний и инфекций передаваемых половым путем. Установление причины указанного состояния, порой изнуряющего пациенток постоянным безрезультатным лечением, вызывающего депрессию и нарушающего качество жизни, представляется актуальным. Плеханова В.Н. и соавт. провели исследование с целью установления причины рецидивирования ХЦ у женщин молодого возраста, отмечающих обострение заболевания после половых контактов и определения эффективных методов лечения и профилактики указанной патологии (далее - результаты исследования).
Для пациенток молодого возраста с рецидивом ХЦ после полового контакта характерны жалобы на постоянные болевые ощущения внизу живота и за лоном, усиливающиеся при наполнении мочевого пузыря, учащенное, болезненное в конце акта мочеиспускание, мочеиспускания в ночное время. Общей анамнестической особенностью у этих пациенток является связь возникающих обострений ХЦ с половой близостью, ослабление основных симптомов заболевания в сочетании с нормализацией показателей общего анализа мочи, исчезновением или снижением до уровня не значимой бактериурии на фоне антибактериального и противовоспалительного лечения, и возобновление указанных проявлений после половых актов с семяизвержением партнера во влагалище. Для таких пациенток (рецидив ХЦ после полового акта) характерно наличие воспалительных изменений в общих анализах мочи, причем лейкоцитурия носит чаще незначительно или умеренно выраженный характер. У большинства пациенток имеется значимая бактериурия (1х10*3 микробных тел и более). Интересным является тот факт, что спектр выявляемых у таких пациенток уропатогенов оказывается нетипичным для пациентов женского пола с ИМП, для которых исследованиями, проводимыми ранее, по степени значимости при неосложненных ИМП установлены следующие возбудители: E. Coli, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus и Staphylococcus aureus. ! Структура выявляемых уропатогенов у пациенток с рецидивом ХЦ после полового акта соответствует структуре микроорганизмов, выделенных из мочи (взятой после массажа простаты) и из секрета предстательной железы у их половых партнеров. Основными патогенами в указанных случаях в порядке значимости являются: S. epidermidis, S. saprophyticus, S. aureus. Общепризнанная основным возбудителем ИМП у женщин E. Coli ни у одной пациентки не была выделена, что с учетом анамнеза заболевания позволяет предполагать у них отсутствие традиционных этиологических и патогенетических факторов рецидивирующего ХЦ. В то же время общность возбудителей ХЦ у пациенток и ХБП у их половых партнеров свидетельствует о наличии связи урогенитального биотопа и биотопа предстательной железы, являющийся в данном случае резервуаром персистирующей инфекции в силу известных анатомо-физиологических особенностей. При этом гинекологическое обследование, УЗИ почек, мочевого пузыря, органов малого таза каких-либо патологических изменений у пациенток с ХЦ не выявляет, в то время как обследование их половых партнеров, несмотря на отсутствие у них жалоб и урологических заболеваний в анамнезе, у всех выявляет лабораторные и УЗИ признаки хронического простатита. Следовательно, у половых партнеров молодых женщин с рецидивом ХЦ после полового акта имеет место бессимптомное течение ХБП со спектром микроорганизмов, сходным с тем, который выделен из мочи половых партнерш с ХЦ. ! Кроме бактериального фактора рецидивирования ХЦ, следует также учитывать влияние резко щелочного секрета простаты пациентов с ХБП на состояние кислотно-щелочного равновесия влагалища их партнерш, изменения которого способствуют нарушениям биоценоза влагалища. Исходя из этого очевидна необходимость лечения ХБП у половых партнеров как способ профилактики рецидивов ХЦ у пациенток.
Курс лечения ХБП включает антибиотикотерапию, назначаемую с учетом чувствительности выделенных при бактериологическом исследовании возбудителей к традиционно применяемым антибактериальным препаратам. Наибольшую антибактериальную активность показывает офлоксацин и гентамицин, несколько меньшую – ципрофлоксацин. От применения гентамицина было решено отказаться из-за низкой комплаетности и нефротоксичности. Кроме того, назначают стандартные для терапии ХБП препараты, физиотерапевтические процедуры (парафинотерапия, электрофорез на область промежности с лидазой или йодистым калием, трансректальная лзеротерапия простаты), массаж простаты.
Курс лечения пациенток с ХЦ также включает этиотропные антибиотики при наличии лейкоцитурии и значимой бктериурии в течение 7 дней, вводимые ректально на ночь свечи с нестероидными противовоспалительными средствами в течение 5 дней, затем свечи или микроклизмы с облепиховым маслом течение 10 дней, 5 ежедневных интрапузырных инстилляций 3% раствора колларгола, трансвагинальную лазеротерапию на область шейки мочевого пузыря. Кром того, всем пациенткам назначают канефрон в течение 30 дней, обильное питье с использованием клюквенного, брусничного морсов, по окончании антибиотикотерапии внутрь однократно – флуконазол, в течение последующих 7 дней – внутрь линекс в сочетании с вагинальными свечами с эубиотиками, диетотерапия, при необходимости коррекция рН мочи.
Таким образом, причиной рецидивирующего течения ХЦ у сматически здоровых женщин молодого возраста может стать латентно протекющий ХБП у их половых партнеров. Всем пациенткам, связывающим обострение ХЦ непосредственно с половым контактом, следует рекомендовать обследование супругов на предмет исключения ХБП. Эффективность лечения и профилактики рецидивов ХЦ у таких пациенток зависит от своевременной диагностики, лечения и профилактики ХБП у их половых партнеров.