… последнее время в связи с изменением питания, малоподвижным образом жизни, воздействием разнообразных неблагоприятных экологических факторов мочекаменная болезнь встречается всё чаще.
Мочекаменная болезнь (МКБ, нефролитиаз) – это вызванная различными эндогенными и/или экзогенными причинами болезнь обмена веществ (нередко носящая наследственный характер) и характеризующаяся образованием камней в мочевыводящей системе.
В настоящее время применяется минералогическая классификация мочевых конкрементов. При этом наиболее частой разновидностью камней почек являются кальцийсодержащие мочевые камни, а именно кальций-оксалатные (70 %), либо кальций-фосфатные, на долю которых приходится до 50 % всех камней. Среди мочевых камней чаще всего встречаются оксалаты (вевеллит, ведделлит), фосфаты (гидроксилапатит, струвит, карбонатапатит и др.), а также ураты (мочевая кислота и ее соли). Другие биоминералы наблюдаются значительно реже.
Под профилактикой МКБ понимают, как правило, профилактику рецидивов заболевания [МКБ]. Осуществление профилактических мер целесообразно и для практически здоровых людей, особенно старше 40 лет.
Поскольку в большинстве случаев основной причиной развития МКБ является нерациональное питание, ведущее значение в профилактике заболевания отводится соблюдению диеты и питьевого режима с учетом физических затрат организма, климатических особенностей и др. Целевая профилактика МКБ проводится лицам, которые имеют факторы риска развития МКБ. Таким образом, профилактику МКБ начинают с диетотерапии и при необходимости назначают лекарственные препараты. В случае развития стойкой кристаллурии профилактическое лечение называют противорецидивным лечением (метафилактикой). Рассмотрим более подробно общие аспекты профилактики рецидива МКБ, а именно диета, питьевой режим и образ жизни.
Диета. Питание должно быть сбалансированным, с употреблением всех видов продуктов, но без злоупотребления каким-либо из них. Следует употреблять больше фруктов и овощей из-за полезного действия клетчатки. Кроме того, благодаря содержанию щелочей в растительных продуктах достигается повышение рН мочи (низкий, - кислый, - уровень рН мочи способствует камнеобразовнию). Следует ограничить потребление продуктов, богатых оксалатами, чтобы избежать их избытка, особенно тем, у кого имеется повышенная экскреция оксалатов с мочой. Витамин С хотя и является предшественником оксалата, мнения о его роли в качестве фактора риска для образования конкрементов (камней), состоящих из оксалата кальция, остаются противоречивыми. Тем не менее представляется целесообразным избегать чрезмерного потребления витамина С лицам с высоким риском образования конкрементов. Следует избегать чрезмерного употребления животных белков и ограничить их дозой 0,8 – 1,0 г/кг массы тела (! потребность в белке зависит от возраста, поэтому к ограничению белка для детей следует подходить очень осторожно). Чрезмерное содержание животных белков в диете приводит к появлению факторов, способствующих камнеобразованию, таких как гипоцитратурия, низкий уровень рН мочи, гипероксалатурия и гиперурикозурия. Не следует ограничивать потребление кальция (Са2+), если нет строгих противопоказаний, так как существует обратная зависимость между содержанием кальция в диете и образованием кальциевых конкрементов. Ежедневное потребление кальция должно быть не менее 800 мг, а рекомендуемая норма составляет 1000 мг/сут. Не рекомендуется принимать препараты кальция, за исключением случаев кишечной гипероксалурии, при которой во время еды следует принимать кальций для связывания оксалатов в кишечнике. Ежедневное потребление натрия не должно превышать 3 - 5 г. Повышенное потребление натрия неблагоприятно сказывается на составе мочи: повышается выведение кальция из-за снижения канальцевой реабсорбции, снижается концентрация цитратов в моче из-за потери бикарбонатов и повышается риск образования кристаллов натриевой соли мочевой кислоты. Следует заметить, что согласно результатам исследования прямая зависимость между потреблением натрия и риском первичного камнеобразования подтверждена только у женщин и не подтверждена у мужчин; кроме того не проводились перспективные клинические исследования, в ходе которых бы изучили роль ограничения потребления натрия в качестве независимого фактора снижения риска камнеобразования. Потребление пищи особенно богатой уратами должно быть ограничено у лиц с риском образования конкрементов, состоящих из оксалата кальция, вызванного гиперурикозурией, а также у лиц с риском образования конкрементов из мочевой кислоты. Потребление уратов не должно превышать 500 мг/сут.
Диета при оксалатных камнях (оксалатный уролитиаз, оксалурия) состоит в ограничении продуктов, содержащих щавелевую кислоту: кофе и какао-продуктов (шоколад и т.д.), крепкий чая, щавель, шпинат, ревень, салат, томаты, лук, морковь, свеклу, сельдерей, петрушка, спаржа, черная и красная смородина, земляника, клубника, слива, клюква, орехи, бобовые, цитрусовые и др. В пищевой рацион вводят мясо, отварную рыбу, ржаной и пшеничный хлеб, вареный картофель, груши, яблоки, дыни, кизил, айву, персики, абрикосы, фруктово-ягодные соки, цветную и белокочанную капусту, репу, огурцы.
Диета при уратных камнях (мочекислый уролитиаз, уратурия) состоит в ограничении или исключении употребления белковой (животного происхождения) пищи, богатой пуриновыми основаниями и нуклеопротеидами (печень, почки, мозги, рыбная икра), шоколада, кофе и черного чая (ограничиваются кофе в зернах - до двух чашек в день, черного чая - до двух чашек в день), алкоголя, жареных и острых блюд, субпродуктов (паштетов, ливерных колбас и т.д.). Рекомендуют прием продуктов, содержащих большое количество клетчатки и цитрусов. Из напитков рекомендуются гидрокарбонатные минеральные воды, разбавленный яблочный сок.
Диета при фосфатных камнях (фосфатный уролитиаз, фосфатурия) состоит в исключении щелочных минеральных вод, чая и кофе, молока, копченостей, пряностей и острых закусок (перец, хрен, горчица и др.); ограничиваются картофель, бобы, тыква, ягоды, зеленые овощи, творог, сыр, брынза. Рекомендуются: мясная пища (так как ее прием сопровождается наиболее интенсивным окислением мочи), виноград, зеленые яблоки, груши, сало, мучные (в т.ч. крупяные и макаронные) изделия, растительные жиры, кислые и соленые фрукты и овощи (квашенная капуста, брусника, красная смородина и др.), березовый сок, кефир, сметана (! но не в небольших количествах), сливочное масло, сахара и сладости, отвары пшеничных отрубей, хлебный квас, мед. В пищу добавляют лимонную кислоту, которая связывает кальций.
Питьевой режим. В исследованиях неоднократно была доказана обратная зависимость между образованием конкрементов и высоким потреблением жидкости. Поэтому лицам с риском образования кальциевых конкрементов рекомендуется поддерживать высокий диурез (2,0 - 2,5 л/сут, ! но следует помнить, что объем уточного потребления жидкости может ограничиваться сопутствующей внепочечной патологией) и обильное потребление жидкости (см. далее). Для увеличения потребления жидкости и соответственно профилактики камнеобразования можно употреблять практически все напитки, но желательно принимать напитки с нейтральным рН. Действие фруктовых соков в основном обуславливается содержанием в них цитратов и бикарбонатов. Если в них содержатся ионы водорода (Н+), то конечным результатом будет нейтрализация. Однако если присутствует калий (К+), рН и содержание цитратов повышаются. Следует стремиться поддерживать суточный объем мочи не менее 2л (в идеале 2,5 – 3,0 л/сут). Должно быть равномерное потребление жидкости в течение дня. Удельный вес мочи должен быть меньше 1010.
Образ жизни. Результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что риск камнеобразования зависит от факторов, связанных с образом жизни, например от избыточной массы тела и ожирения. Еще одним фактором риска служит повышенное артериальное давление. Необходимо поддерживать ИМТ: 18 - 25 кг/м2 (! эти значения не относятся к детям), избегать стрессовых ситуаций, не допускать обезвоживания организма и обеспечивать достаточную физическую активность.
Обратите внимание! Противорецидивное медикаментозное лечение (метафилактика) наравне с диспансерным наблюдением врачом-урологом на протяжении не менее чем 5 лет показано всем лицам (пациентам) после удаления или самостоятельного отхождения конкрементов. Контроль за эффективностью лечения в первый год наблюдения осуществляется 1 раз в 3 месяца и заключается в проведении УЗИ почек, биохимического анализа крови и мочи. При наличии инфекционно-воспалительного процесса в мочевыделительной системе 1 раз в 3 месяца проводится микробиологический анализ мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. В последующем комплексный контроль проводится один раз в 6 месяцев.
Санаторно-курортное лечение показано при МКБ как в период отсутствия камня (после его удаления или самостоятельного отхождения), так и при наличии конкремента. Оно эффективно при камнях почки, размеры и форма которых, а также состояние верхних мочевыводящих путей позволяют надеяться на их самостоятельное отхождение под влиянием мочегонного действия минеральных вод. Пациентам с мочекислым и кальций-оксалатным уролитиазом показано лечение на курортах со слабоминерализованными щелочными минеральными водами, таких как Железноводск (Славяновская, Смирновская); Ессентуки (Ессентуки № 4, 17); Пятигорск, Кисловодск (Нарзан). ! Применение аналогичных бутилированных минеральных вод не заменяет пребывания на курорте. Прием вышеуказанных минеральных вод с лечебно-профилактической целью возможен в количестве не более 0,5 л/сут под строгим лабораторным контролем показателей обмена камнеобразующих веществ.При кальций-оксалатном уролитиазе также может быть показано лечение на курорте Трускавец (Нафтуся), где минеральная вода слабокислая и маломинерализованная. Лечение на курортах возможно в любое время года. При кальций-фосфатном уролитиазе, вызванном нарушением фосфорно-кальциевого обмена и, как правило, щелочной реакцией мочи, показаны курорты: Пятигорск, Кисловодск, Трускавец и др., где минеральная вода носит слабокислый характер. При цистиновых камнях показаны курорты: Железноводск, Ессентуки, Пятигорск.