Когнитивные нарушения: как распознать и что делать?
Под когнитивными (познавательными) функциями понимают наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное воздействие с ним. К когнитивным функциям относят: 1. гнозис (восприятие информации), 2. память, 3. интеллект (способность к анализу, обобщениям, построению умозаключений), 4. речь, 5. праксис (двигательные навыки), 6. внимание. Нарушение этих функций, наиболее сложных и ответственных за социальную адаптацию человека и реализацию познавательных процессов, лежат в основе когнитивных нарушений и могут проявляться нарушением внимания, неспособностью к сосредоточению, снижением активности. Когнитивные нарушения могут быть легкими, умеренными и выраженными (деменция). При легких когнитивных нарушениях имеются следующие симптомы: эпизодическая забывчивость, легкие трудности концентрации внимания, утомляемость при длительной и напряженной умственной работе; перечисленные симптомы наблюдаются редко и не являются сколько-нибудь значимыми (т.е. не влияют на повседневную деятельность). При умеренных когнитивных нарушениях отмечаются постоянная забывчивость, отчетливые трудности концентрации внимания, быстрая утомляемость при обычной умственной нагрузке; перечисленные симптомы становятся заметны окружающим людям, однако, несмотря на затруднения в некоторых ситуациях умеренные когнитивные нарушения не лишают независимости и самостоятельности. При тяжелых когнитивных нарушениях (деменция) появляются значительные трудности в повседневной деятельности, в профессиональной и социальной сфере; при деменции нарушаются высшие корковые функции: память, мышление, ориентировка, понимание, счет, способность к обучению, язык и суждение; появляется частичная или полная зависимость от посторонней помощи.
Чаще снижение когнитивных функций наблюдается у пожилых людей (около 75% лиц старше 65 лет имеют те или иные хронические заболевания, в различной степени влияющие на качество жизни). Снижение когнитивных функций в пожилом возрасте всегда хотя бы частично являются результатом определенной патологии мозга, чаще всего дегенеративной и/или сосудистой. К факторам, способствующим развитию когнитивных нарушений, можно отнести: 1. возраст старше 55 лет, 2. семейный анамнез когнитивных нарушений, 3. заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность и пр.), 4. метаболические нарушения (наличие метаболического синдрома), 5. нарушения обмена веществ, 6. вредные привычки. Таким образом, пациент с когнитивным нарушениями – это пациент старшей возрастной группы, у которого нужно исключить сосудистые, дисметаболические нарушения, психогенные расстройства или дегенеративные заболевания головного мозга. В основе патохимических механизмов когнитивных нарушений лежат: уменьшение с возрастом массы головного мозга, изменения со стороны трансмиттерных систем - снижение дофаминергической активности, снижение активности норадренергической передачи, уменьшение числа норадренергических волокон, снижение плотности и биодоступности дофаминергических рецепторов. Случаи, когда когнитивные нарушения являются обратимыми. Снижение когнитивных функций может быть обусловлено приемом некоторых лекарственных средств или рядом заболеваний и состояний, таких как депрессия, сахарный диабет, дефицит витаминов гр. В, гипотиреоз и пр., коррекция которых приводит к регрессу когнитивных нарушений. Для выявления этих потенциально обратимых когнитивных нарушений, частота которых составляет около 5%, необходимо оценивать следующие позиции: 1. провести анализ фармакотерапии с акцентом на лекарственные средства, которые могут ухудшать когнитивные функции, то есть, исключить «лекарственные» когнитивные нарушения – бензодиазепиновые транквилизаторы (феназепам, диазепам), антидепрессанты (амитриптилин), антигистаминные препараты первого поколения (димедрол), антигипертензивные препараты центрального действия (клонидин), барбитураты (фенобарбитал); 2. провести дополнительные лабораторные исследования для исключения обратимых форм когнитивных нарушений – общий анализ крови и мочи, АСТ, АЛТ, гамма-ГТ, билирубин, креатинин, азот мочевины, Т3, Т4, ТТГ, антитела к ТГ, концентрация витамина В12 и фолиевой кислоты.
На когнитивные нарушения могут указывать следующие признаки (на приеме у врача терапевта) : 1. наличие у больного самостоятельных субъективных жалоб на снижение памяти, умственную утомляемость или трудности концентрации внимания; 2. подтверждения родственниками наличия у пациента изменения когнитивных функций; 3. невозможность самостоятельно и полно рассказать свой анамнез или правильно выполнять рекомендации врача; 4. возникновение у пациента трудностей в бытовой и профессиональной деятельности; 5. симптом «поворачивающейся головы», когда в ответ на вопрос врача больной поворачивает голову к сопровождающему его родственнику и адресует вопрос ему. Наиболее распространенные жалобы у пациентов с когнитивными расстройствами у врача-терапевта: 1. головные боли – диффузные, чаще малой интенсивности, периодически преобладающие в затылочном отделе, на фоне АД и на фоне нормального АД; 2. головокружения – периодические несистемные по типу шаткости при ходьбе; 3. нарушение слуха по типу снижения разборчивости речи; 4. шум в ушах (как на фоне повышения уровня АД, так и на фоне его резкого снижения при несбалансированном приеме гипотензивных препаратов); 5. угнетенное настроение; 6. утомляемость; 7. раздражительность; 8. неустойчивость при ходьбе; 9. нарушение сна. !!! В случае предъявления подобных жалоб необходимо провести нейропсихологическое обследование и более детальный опрос пациента. Пожилых пациентов с заболеваниями внутренних органов (в частности, с сердечно-сосудистыми заболеваниями) следует активно расспрашивать о возможных когнитивных проблемах, поскольку, как показывает опыт, пациент с развивающимися когнитивными нарушениями на приеме у врача предпочитает акцентировать внимание не на своей забывчивости и рассеянности, а на головной боли, головокружении, шуме в ушах, слабости, соматических жалобах, которые он считает значительными. В то же время следует помнить, что предъявление «когнитивных» жалоб еще не означает наличия когнитивных нарушений. Диагностика когнитивных нарушений требует, чтобы жалобы пациента были обязательно подкреплены данными нейропсихологического исследования. Врач-терапевт (врач общей практики) для нейропсихологического исследования может применять специально разработанный тест МИНИ-КОГ (Borson S., 2000), который является сочетанием тестов на запоминание, воспроизведение и рисование часов: 1. повторить за врачом и запомнить три не связанных между собой слова (например, стул, квадрат, яблоко); 2. нарисовать циферблат со стрелками и поставить время (например, без пятнадцати час); 3. назвать три слова, которые запоминались в начале теста. Тест интерпретируется следующим образом: если пациент вспомнил все три слова, то грубых когнитивных нарушений нет, если не вспомнил ни одного, то когнитивные нарушения есть. Если пациент вспомнил два или одно слово, то на следующем этапе анализируется рисунок часов. Если рисунок правильный, то грубых когнитивных нарушений нет, если неправильный, то когнитивные расстройства есть. Чувствительность теста составляет 99 %, специфичность - 93 %. Тест «Мини-ког» может использоваться у лиц с нарушениями речи, языковым барьером. Еще одним преимуществом теста является незначительная затрата времени: проведение теста «Мини-ког» занимает лишь 3 минуты и может использоваться на приеме врача общей практики.
Для коррекции когнитивной дисфункции существует большое количество препаратов, которые влияют на нейротрансмиттерные системы, обладают нейротрофическим, нейрометаболическим, сосудистым действием. Дополнительные возможности улучшения когнитивных функций открываются в связи с применением препарата Проноран (пирибедил), который стимулирует дофаминергические рецепторы и усиливает норадренергическую передачу в лимбической системе и коре. Наиболее эффективно применение Пронорана (1 т [50 мг] 1 раз в день не менее 3-х месяцев) у пациентов с умеренным когнитивным расстройством, обусловленным дисциркуляторной энцефалопатией.