Современные медикаментозные методы лечения никотиновой зависимости
В соответствии с международными подходами к лечению аддиктивных болезней, отраженными в стандартах ВОЗ, табакокурение наряду лишь с алкоголизмом и опиоидной зависимостью в отличие от прочих форм зависимости предполагает наличие средств патогенетической терапии. Особенностью международных стандартов лечения никотиновой зависимости (НЗ) является ограниченный перечень используемых подходов. Основной причиной ограниченного выбора лечебных средств, применяемых в мировой наркологии, является приверженность надлежащей клинической практики (good clinicalpractice) принципам доказательной медицины, в соответствии с которыми в лечебные стандарты включаются лишь те методы терапии, которые имеют достоверно подтвержденную клиническую эффективность. Доказанной эффективностью в отношении НЗ обладают никотинзаместительная терапия (НЗТ), бупропион и варениклин.
СРЕДСТВА СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НЗ (препараты 1-й линии)
Никотинзаместительная терапия ( НЗТ). Эффективность НЗТ подтверждена множеством исследований. НЗТ состоит из 2 этапов: на 1-м этапе проводится постоянная (базовая) терапия никотинзаместительными препаратами в течение 1–2 недель. Цель терапии на 1-м этапе – создать постоянную концентрацию никотина в крови, препятствующую развитию синдрома отмены. На 2-м этапе лечения проводится постепенное снижение дозы никотина до полной отмены НЗТ. Общая продолжительность лечения составляет 3–6 месяцев, снижение дозы препарата до полной его отмены проводят в течение 2–3 месяцев. Цель такого лечения состоит в изменении способа доставки никотина в кровь с постепенным уменьшением суточной дозы получаемого никотина, с развитием минимально выраженного синдрома отмены.
Существует несколько лекарственных форм препаратов для НЗТ: жевательная резинка, сублингвальные таблетки, раствор для ингаляций, трансдермальная терапевтическая система с никотином, обеспечивающая постепенное высвобождение и поступление никотина в кровь. Курс лечения индивидуален, но обычно составляет не менее 3 месяцев. По данным М.Fiore и соавт. (2000), эффективность различных форм НЗТ приблизительно одинакова. Пластырь поддерживает стабильный уровень никотина в организме в течение всего дня; он незаметен для окружающих. Ингалятор внешне напоминает сигарету и подходит лицам, нуждающимся в замещении самого акта курения. Назальный спрей обеспечивает быстрое поступление никотина в кровоток, купируя приступы тяги к сигарете. Многие исследователи признают, что комбинированная НЗТ эффективнее монотерапии. Особенно действенна комбинация пластыря и быстродействующих форм НЗТ: жевательной резинки, ингалятора.
Варениклин. С 2006 г. в клинической практике для лечения НЗ используется варениклин. Препарат является частичным агонистом никотиновых рецепторов (НР) никотиновых ацетилхолиновых рецепторов (н-АХР), обладающим высокой аффинностью и селективностью к a2b4-подтипам н-АХР. Обладая большим сродством к рецепторам по сравнению с никотином, варениклин препятствует соединению никотина с рецепторами, проявляя таким образом свойства антагониста. Степень активации н-АХР варениклином ниже, чем никотином, – высвобождается на 40–60% меньше дофамина, чем в ответ на никотин. Поэтому при курении на фоне терапии варениклином уровень дофамина значимо не повышается, что не приводит к получению удовольствия, таким образом, потребность в курении снижается. Имеются сообщения о том, что лечение варениклином НЗ у пациентов с психиатрическими заболеваниями в стабильном состоянии может приводить в первые несколько дней лечения к обострению психотических симптомов и развитию гипоманиакальных, маниакальных или депрессивных состояний. В 2008 г. по предписанию Управления по контролю пищевых продуктов и лекарств в США (FDA – Food and Drug Administration) в инструкцию по применению варениклина было внесено дополнение о возможности обострения предшествующих психических заболеваний во время или вскоре после завершения курса лечения варениклином.
Варениклин выпускается в таблетках по 0,5 и 1,0 мг для перорального приема. Рекомендуемая схема приема препарата следующая:
начать прием за 1 неделю до даты планируемого отказа от курения;
в первые 3 дня варениклин принимается в дозе 0,5 мг/сут, в последующие 4 дня доза увеличивается до 1 мг/сут (по 0,5 мг 2 раза в день), со 2-й недели лечения препарат принимают по 1 мг 2 раза в день;
обычно период лечения составляет 12 недель;
в случае необходимости лечение в поддерживающей дозе по 1 мг 2 раза в день может быть продолжено в течение следующих 12 недель для закрепления эффекта;
при возникновении побочных эффектов доза препарата может быть уменьшена до 1 мг/сут при сохраняющемся двукратном приеме;
при неудачных результатах лечения и возвращении к табакокурению рекомендуется провести повторный 12-недельный курс терапии варениклином по предложенной схеме.
Эффективность и безопасность варениклина у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями была подтверждена результатами крупного рандомизированного исследования: препарат повышает успешность попытки отказа от курения, не увеличивая число сердечно-сосудистых осложнений и смертей. Действие препарата при профилактике рецидивов курения у пациентов высокого риска с различными сопутствующими заболеваниями при применении более 12 недель
еще не изучено, поэтому он не рекомендован к применению у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями рядом зарубежных руководств.
Бупропион. Бупропион относится к средствам специфической терапии, имеет достоверно подтвержденную клиническую эффективность, входит в 1-ю линию терапии НЗ. Препарат является моноциклическим антидепрессантом, относится к группе селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина и дофамина, а также является антагонистом н-АХР; структурно сходен с амфетамином, обладает симпатомиметической активностью, что обеспечивает его психоэнергизирующее действие.
В зависимости от степени табачной зависимости применяют следующие дозы бупропиона: 100, 150 и 300 мг. Отмечено, что при использовании бупропиона происходит меньший прирост массы тела после отказа от курения. Прием препарата начинают за 7 - 10 дней до намеченной даты отказа от курения и продолжают в течение 7 - 12 недель (до 6 месяцев). При лечении бупропионом допускается продолжение курения при невозможности полного одномоментного отказа от курения. К возможным побочным эффектам препарата относятся бессонница, сухость во рту, головная боль и сыпь. Противопоказаниями к приему бупропиона являются эпилепсия, булимия или нервная анорексия в анамнезе, прием ингибиторов МАО в течение последних 2 недель, период лактации.
ПРЕПАРАТЫ 2-Й ЛИНИИ ТЕРАПИИ НЗ
Эффективность ряда препаратов, применяемых для лечения НЗ, еще недостаточно исследована исходя из требований доказательной медицины, поэтому они не входят в международные стандарты терапии НЗ. В то же время результаты отдельных исследований свидетельствуют об их эффективности и перспективности дальнейшего изучения. Эту группу препаратов можно назвать 2-й линией терапии.
Нортриптилина гидрохлорид. Нортриптилина гидрохлорид представляет собой трициклический антидепрессант. Он повышает уровень норадреналина и обладает некоторой серотонинергической активностью. Предполагаемый механизм действия в отно- шении НЗ связывают с уменьшением генерации импульсов в locus ceruleus, при этом нарушается процесс острой никотиновой стимуляции. Лечение нортриптилином начинают за 10 - 28 дней до предполагаемой даты прекращения курения, продолжительность курса 12 недель. Нортриптилин рекомендован в качестве резервного препарата на начальном этапе прекращения курения у лиц, резистентных к другим лекарственным средствам.
Вакцинирование против никотина. Одним из разрабатываемых перспективных подходов к терапии НЗ представляется вакцинирование против никотина. Молекулы никотина из-за их малых размеров и липофильности легко проникают через гематоэнцефалический барьер. Механизм действия антиникотиновой вакцины заключается в выработке специфических антител, при взаимодействии с никотином создающих иммунные комплексы, препятствующие его проникновению в головной мозг, что приводит к снижению аддиктивного потенциала никотина. Замедление проникновения никотина в мозг ослабляет эффект эйфории, поддерживающей аддикцию. В настоящее время проводятся клинические исследования трех вакцин. В США разработана вакцина NicVAX, при изучении эффективности которой было показано, что через 12 месяцев 16% испытуемых, получавших NicVAX, бросили курение и не возобновили его по сравнению с 6% участников, получавших плацебо. Проведенные исследования подтвердили безопасность и высокую иммуногенность вакцины NicVAX.