… особое место в гнойной хирургии занимают больные с постинъекционными осложнениями (инфильтратами, абсцессами, флегмонами).
Около 90% постинъекционных осложнений имеют бактериальное происхождение. В настоящее время основную этиологическую роль в возникновении постинъекционных осложнений играют патогенные стафилококки: золотистый стафилококк является одним из главных возбудителей постинъекционных нагноений, гораздо реже - синегнойная палочка. После вскрытия очага отмечается определенная закономерность: к 3-4 перевязке уменьшение высеваемости золотистого стафилококка и увеличение высеваемости синегнойной палочки, что говорит о вторичном инфицировании открытой раны. Встречаются бактерии рода протей, эшерихия коли. В литературе описаны случаи неклостридиальной и клостридиальной анаэробной инфекции при постинъекционных осложнениях.
По данным разных авторов постинъекционные воспалительные осложнения (ПВО) составляют от 8 - 40% . Этиология и патогенез постинъекционных воспалительных осложнений, возникающих в результате внутримышечного и подкожного введения лекарственных препаратов, недостаточно изучены. Так, в этиологии постинъекционных воспалительных осложнений рассматриваются два основные пути проникновения возбудителей инфекции: первичное (экзогенное) и вторичное (эндогенное) инфицирование. Экзогенное инфицирование указанные авторы связывают с:
1. попаданием возбудителей с кожи в момент ее прокола или по ходу раневого микроканала;
2. попаданием микроорганизмов в ткани из камеры шприца (нестерильные шприц или инъецируемый раствор);
3. использованием нестерильной инъекционной иглы (применявшейся для набора препарата, расстерилизованной соприкосновением с объектами окружающей среды);
4. инфицированием нестерильным перевязочным материалом;
5. нестерильными руками медперсонала.
В большинстве исследований подвергается сомнению возможность попадания достаточного количества гноеродных бактерий с кожи в момент прокола или по ходу раневого микроканала. Однако этот механизм не отрицается полностью, особенно при грубых нарушениях требований асептики. Адаев В.А.(1999) усматривает и выделяет здесь только нарушения, связанные с виной медицинской сестры:
1. наличие у персонала на руках длинных ногтей, маникюра, колец;
2. работа без перчаток;
3. не дезинфицируется место подреза ампул;
4.обработка флаконов, закупоренных под закатку, проводится одним шариком;
5. использование раствора новокаина или стерильной воды в емкостях больше 50 мл;
6. использование нестерильных перевязочных материалов;
7. не контролируются сроки сохранения стерильного инъекционного инструментария, перевязочного материала;
8. сборка инъекционного инструментария проводится руками или пинцетом с нарушением правил асептики;
9. некачественная подготовка инъекционного поля.
В настоящее время наибольшее распространение получила точка зрения, согласно которой преимущественное значение в механизмах развития гнойно-воспалительных осложнений имеет эндогенное инфицирование мышц и подкожной клетчатки. Действительно, при сравнительном изучении микрофлоры гнойного экссудата, полученного из абсцесса и с кожи над гнойником, не удается выявить четких видовых соответствий. Кроме того, существующая методика обработки инъекционного поля раствором этилового спирта позволяет в лучшем случае лишь вдвое снизить обсемененность кожного покрова, что в сочетании со сравнительно малой частотой возникновения ПВО на фоне значительной распространенности инъекционной терапии также снижает значение инфицирования в момент прокола. При этом, несомненно, необходимо принимать во внимание состояние кожи в месте инъекции как до, так и, особенно, после ее выполнения, поскольку прокол кожи нарушает ее защитные свойства и может способствовать проникновению возбудителей инфекции через раневой канал в последующем. Сочетание таких факторов, как вирулентность бактерий, их видовые соотношения, глубокая инфекционная травма и повышенная восприимчивость организма больного, наличие дефектов кожи в виде микроран, может вносить существенные коррективы в разрешающее количество бактерий, вызывающее нагноительный процесс. Поэтому, при обработке кожи антисептиком особенно важно механическое очищение инъекционного поля. Кроме того, для оптимального воздействия антисептика необходимо время - порядка 2-3 минуты - интервал, который, как правило, не выдерживается. Обстоятельством, ставящим под сомнение безусловность эндогенного присоединения инфекции при формировании постинъекционных абсцессов, является то, что ведущие позиции в перечне заболеваний, на фоне которых достоверно возрастает риск возникновения ПВО, занимают заболевания, не относящиеся к гнойно-воспалительным: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, ожирение, сахарный диабет. Таким образом, этот подход так же, как и прочие, является недостаточно изученным.
Степень деструкции тканей зависит от физико-химических свойств вводимых препаратов, частоты и продолжительности воздействия повреждающих факторов, фонового заболевания. Ряд авторов отмечают, что гипертонические и масляные растворы лекарственных препаратов чаще вызывают постинъекционные осложнения, чем другие лекарственные препараты. По данным различных авторов, осложнения чаще возникают после инъекций сульфата магния - 43,6%, анальгина - 30,8%, кордиамина - 5,5%, витаминов -4,9%, баралгина и реопирина по 5,7%. В относительно небольшой части случаев абсцессы возникают после введения антибиотиков, наркотических анальгетиков, никотиновой кислоты, но-шпы и ряда других спазмолитиков. У детей ПВО возникали чаще на 3-5 сутки после инъекций димедрола, анальгина, глюкозы, кальция, витаминов, кокарбоксилазы, антибиотиков и выполнения прививок (АКДС). Считается, что химическое повреждающее действие на ткани является одной из причин возникновения постинъекционных гнойно-некротических осложнений ягодичной области. Гипертонические растворы вызывают дезорганизацию межуточного вещества, нарушение коллагеновых волокон и скелетных мышц, приводят к возникновению травматического воспаления и асептического некроза в месте инъекции. Безусловным фактором, определяющим формирование ПВО, служит развитие постинъекционной воспалительной реакции в области введения препарата с возможным нагноением и переходом в абсцедирование. В зарубежной литературе постинъекционные абсцессы рассматриваются, как правило, лишь в связи с каким-либо отдельным препаратом или их группой. Действительно, опыты по моделированию постинъекционных абсцессов показали, что введение чистой культуры бактерий, полученной из гнойника в ягодичной области, в мышцы крыс без раствора сульфата магния не приводило к образованию гнойной полости и проявилось только септицемией. Об этом также свидетельствует, с небольшими изменениями в идентичных исследованиях, перечень лекарственных препаратов, для которых характерна постинъекционная воспалительная реакция. Таким образом, повреждающее действие инъекционного раствора может явиться причиной формирования воспалительного инфильтрата в тканях и стать провоцирующим фактором в развитии нагноительного процесса.
Вместе с тем, агрессивность лекарственного препарата и вызываемые им патологические процессы зависят от ряда обстоятельств. Так, известно, что агрессивное действие вводимых препаратов усугубляется нарушением техники проведения инъекций. В частности, повторное инъецирование раствора, обладающего низким рН или гиперосмолярной концентрацией, в одну область приводит к прогрессированию дистрофических и некротических изменений в тканях и повышению риска их асептического или гнойного расплавления. Недостаточно глубокое (подкожное) введение большого объема инъекционного раствора, предназначенного для внутримышечной инъекции, обуславливает более значительное повреждение тканей вследствие длительного контакта препарата с клетчаткой и формирования асептического воспалительного процесса в месте введения. При всей значимости нарушений техники инъекции необходимо принять во внимание, что максимальная длина инъекционной иглы - 38 мм, а толщина подкожной клетчатки часто бывает больше (3). Имеются данные на возникновение постинъекционных осложнений при введении внутримышечно различных антибактериальных лекарственных препаратов, что вызывает необходимость пересмотреть путь введения у лиц, страдающих сахарным диабетом, новому подхода к применению антибиотиков: ступенчатой терапии, применению генериков.
В качестве причины распространения воспалительного процесса, помимо введения агрессивного препарата в подкожную клетчатку, рассматривается и его заброс под кожу из мышцы. Заброс раствора может происходить по ходу иглы и раневого микроканала, образующегося при проколе тканей. Гистологическое изучение последствий инъекционной травмы ягодичной области показало, что проявления воспалительной реакции обнаруживаются на всем протяжении раневого канала. При условии достаточной глубины введения иглы этот путь распространения и усугубления асептической реакции после однократного введения лекарственного препарата можно признать основным. Значение обратного заброса инъецированного раствора в подкожную клетчатку возрастает при использовании больших объемов препарата. В частности, для внутримышечных инъекций в ягодичную область максимальным количеством раствора считается 3-4 мл. Для предупреждения обратного запроса агрессивного инъекционного раствора рекомендуется использовать несложный превентивный метод так называемой «Z - дорожки». Этот метод заключается в предварительном механическом смещении подкожной клетчатки и слоев мышечной ткани. После инъекции в мышцу в результате восстановления первоначального расположения тканей раневой инъекционный канал перекрывается непроницаемым слоем фасции, препятствующим вытеканию раствора. В возникновении ПВО большую роль может играть и проникновение в ткани антисептика. Оно возможно при инъекциях, проводимых сразу после обильной обработки кожи раствором антисептического средства, или когда в целях экономии новых одноразовых игл их выкладывают в спирт.
Одной из основных причин развития постинъекционных абсцессов часто является в области введения лекарственного препарата нагноение гематомы, вызванной повреждением инъекционной иглой сравнительно крупного сосуда. Об этом свидетельствуют результаты морфологических исследований тканей в месте внутримышечных инъекций; по данным этих исследований, наиболее выраженные некротические изменения наблюдаются вблизи крупных кровоизлияний. В соответствии с рекомендациями по стандартизации инъекционных процедур, при подкожных и внутримышечных инъекциях обязателен контроль положения иглы путем потягивания за поршень шприца. Появление даже небольшого количества крови в шприце является противопоказанием к введению препарата и продолжению процедуры в данной области вообще. Иглу следует извлечь, а место прокола прижать ватным тампоном с антисептиком. Впоследствии необходимо наблюдать за областью прокола с обязательной регистрацией всех изменений в индивидуальной карте ухода и наблюдения. Шприц одноразового использования в обычном исполнении предполагает его разовое использование сразу после заполнения лекарственным препаратом и не предназначен для длительных инфузий. После однократного использования такой шприц подлежит утилизации. Однако проблема повторного применения шприцев одноразового пользования остается актуальной.
Важное значение имеют характеристики инъекционной иглы. От них зависит легкость пенетрации тканей (пенетрирующее усилие), точность попадания в определенные анатомические структуры, стабильность положения иглы в сосудах, степень болезненности инъекции, травматизация тканей. К инъекционной игле предъявляются следующие требования: минимальное усилие для прокола, продольная устойчивость к изгибанию (упругость), прочность, устойчивость соединений, минимальная шероховатость наружной поверхности и области заточки. Значительными основными параметрами иглы являются длина, внешний диаметр, угол заточки и усилие прокола. Практически игла максимальной длины 38 (40) мм обеспечивает внутримышечное введение лекарственного препарата в область верхнелатерального квадранта ягодицы у 15% мужчин и 5% женщин.
Не менее важной причиной возникновения постинъекционных осложнений является неправильная техника выполнения инъекций. При этом осложнения развиваются вследствие попадания лекарственных веществ, предназначенных для внутримышечного введения, в подкожную жировую клетчатку, чему способствует недоучет чрезмерной толщины этого слоя в местах инъекции или незнание анатомо-физиологических особенностей соответствующих областей тела, на что указывает большинство авторов.
При всей разновидности причин, вызывающих ПВО, одним из факторов, определяющих их развитие, является состояние иммунной защиты организма: до 60% всех ПВО мышц и подкожной клетчатки регистрируется у больных пожилого и старческого возраста. Кроме того, изучение иммунного статуса больных с постинъекционными абсцессами показывает значительное снижение иммунного ответа на гнойный процесс, вплоть до состояния приобретенного иммунодефицита. Как известно, угнетению иммунной системы и снижению резиетентности организма способствует наркомания, что само по себе приводит к более частому развитию гнойно-воспалительных процессов у наркоманов, а использование ими нестерильных инструментов и инъекционных средств обеспечивает прямой путь инфицирования. Известно, что внутримышечное введение лекарственных веществ нередко осложняется формированием постинъекционных абсцессов у больных сахарным диабетом и составляет от 10 до 20%. Гнойная инфекция и сахарный диабет взаимно отягощающие заболевания. Сроки лечения больных этой сочетанной патологией в 1,5-2 раза превышают длительность выздоровления больных с такими же процессами, но без сахарного диабета, что обусловлено не только нарушением всех видов обмена, но и иммунодепрессирующей направленностью сахарного диабета.
Постинъекционные нагноения, как правило, возникают чаще у женщин с ожирением I - III степени, 59,2% составляют больные в возрасте старше 50 лет. В этот период в соответствии с общими закономерностями имеет место снижение репродуктивной функции, особенно у женщин, следствие чего снижаются вазомоторные реакции в бассейне внутренней подвздошной артерии и ее ветвей, питающих ягодичную мышцу. В связи с тем, что у лиц с чрезмерно развитым подкожножировым слоем в ягодичной области происходит смещение топографических точек, во избежание нарушения техники введения лекарственных средств, место инъекции должно быть строго определено врачом. Лучшим вариантом внутримышечных инъекций следует считать инъекции в малую ягодичную мышцу (вентро-глютеальные инъекции). Вероятность попадания лекарственных веществ в мышечный слой инъекционной иглой длиной 50 мл больше в проекции малых ягодичных мышц, чем в верхненаружном квадранте ягодичной области. Предложенные ориентирами костные образования - большой вертел бедра и гребень подвздошной кости - значительно упрощают технику вентро-глютеальной внутримышечной инъекции.
Большое значение имеет недостаточное соблюдение асептики при выполнении манипуляций, а также изменение реактивности организма. В последние годы количество лиц, страдающих поражениями кожи, прогрессивно увеличивается с сохранением высокого процента хронических поражений. Согласно современным представлениям, кожа является иммунокомпетентным органом, сочетающим антителопродуцирующую и эффекторную функции, является местом образования и накопления клеток иммунологической памяти, зоной развертывания различных иммунологических реакций, а не только механическим барьером для патогенных агентов.