… важно, чтобы лечение заболевания вписывалось в повседневный распорядок дня и не создавало ненужных сложностей для стоматолога и пациента.
Определение: гиперчувствительность дентина характеризуется кратковременной резкой острой болью, возникающей в результате обнажения дентина в ответ на раздражители, чаще всего, температурные, тактильные, осмотические или химические, которая не может быть отнесена к любой другой форме дефекта зуба или патологии (заболевания).
Повышенный риск возникновения гиперчувствительности дентина имеют прежде те, кто чересчур «увлекается» чисткой зубов, пациенты, страдающие булимией, ксеростомией, те, кто потребляет напитки и/или пищу с повышенным содержанием кислот, пожилые люди с рецессией десны и лица, употребляющие жевательный или нюхательный табак.
Одной из проблем, с которой сталкивается стоматолог при лечении пациента, имеющего зубную боль, заключается в существовании ряда заболеваний, симптомы которых сходны с симптомами гиперчувствительности дентина (ГД). До того как будет диагностирована ГД, необходимо исключить эти заболевания.
Указанная выше проблема часто отягощена имеющимся у пациента с ГД эмоциональным расстройством в виде ощущения и переживания отчаяния, беспомощности, разочарования в связи с собственной неспособностью справиться со своими проблемами, неспособностью стоматолога помочь ему в этом. Это эмоциональное состояние пациента может затруднять врачу сбор анамнеза с целью постановки правильного диагноза и выбора верной стратегии лечения. Поэтому стоматолог должен уметь внимательно слушать пациента, сочувствовать ему, чтобы получить необходимую информацию.
В любом случае важно помнить, что никакие необратимые лечебные процедуры не должны выполняться до тех пор, пока не будет поставлен окончательный диагноз.
Важную дополнительную информацию для постановки правильного диагноза стоматологу способны дать дополнительные вопросы, раскрывающие особенность болевого синдрома. В этом отношении полезным может быть использование опросник боли Мак-Гилла (McGill Pain Questionnaire - MPQ), содержащего основные вербальные характеристики сенсорных аффективных, а также моторно-мотивационных компонентов боли, которые ранжированы по пяти категориям интенсивности. Полезно попросить пациента оценить боль по шкале от 0 до 10 (от отсутствия боли до очень сильной боли) или по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).
После сбора анамнеза заболевания и получения основных характеристик боли переходят к осмотру пациента. Осмотр подразумевает тщательное,систематизированное обследование (включая пальпацию) всех внеротовых и внутриротовых тканей; применяются и различные дополнительные методы исследования, например рентгенографию и тесты на витальность, которые должны подтвердить клинический диагноз.
Выявление локализованных участков обнаженного дентина может быть осуществлено при помощи зонда, которым следует осторожно провести по поверхности дентина, поскольку эта процедура может вызвать определенную (болевую) реакцию со стороны пациента, хотя в целом такой реакции в случае ГД с большей вероятностью можно добиться при помощи струи холодного воздуха из «водовоздушного пистолета» стоматологической установки.
Практический прием, которым стоматолог может воспользоваться в процессе диагностики, состоит в нанесении на пораженный участок лака, например лака «Duraphat», и повторном тестировании с помощью струи воздуха. Если реакция пациента указывает на уменьшение неприятных ощущений, проблема действительно может быть связана с ГД. Это, разумеется, (!) не отменяет необходимость выявления любых этиологических или предрасполагающих факторов и их устранения в рамках стратегии лечения.
Важно отметить, что диагностика может оказаться нелегким делом, поскольку существует ряд состояний, вызывающих сходные симптомы; (!) стоматологу необходимо помнить об этом.
К таким состояниям относятся, например, симптом треснувшего зуба, кариес, обратимый и необратимый пульпит, перелом зуба, дефекты реставраций, а также послеоперационная чувствительность (после терапевтического и пародонтологического лечения, отбеливания зубов) и атипичная лицевая боль.
Рассмотрим дифференциально-диагностические характеристики зубной боли, указанных выше (и других) заболеваний (состояний) по Aghabeig:
(1) гиперчувствительность дентина: вызываемая термическими, химическими, механическими и осмотическими раздражителями резкая (внезапная) боль, от слабой до умеренной интенсивности, которую облегчает устранение раздражителя; клинические признаки: истирание, эрозия, абразия, абфракция;
(2) обратимый пульпит: вызываемая теплом, холодом, сладким резкая (внезапная) боль от слабой до умеренной интенсивности, которую облегчает устранение раздражителя; клинические признаки: кариес, наличие реставраций;
(3) необратимый пульпит: вызываемая теплом, жеванием, горизонтальным положением тела резкая сильная пульсирующая боль, перемежающаяся или постоянная, которую облегчает холод на поздних стадиях заболевания; клинические признаки: глубокий кариес;
(4) синдром треснувшего зуба: резкая, перемежающаяся боль умеренной или сильной интенсивности, вызванная надкусыванием, клинические признаки: травма, нарушение функций;
(6) латеральный парадонтальный абсцесс: умеренная или сильная глубокая, постоянная, ноющая боль, которую провоцирует надкусывание; клинические признаки: глубокие парадонтальные карманы, эритема и припухлость тканей;
(7) перикоронит: постоянная боль от умеренной до сильной интенсивности, провоцируемая надкусыванием, облегчаемая устранением травмы; клинические признаки: лихорадка, недомогание;
(8) острый альвеолярный остит: умеренная или сильная боль в течение 4 – 5 дней после удаления зуба, которую облегчает промывание; клинические признаки: утрата кровяного сгустка, обнажение костной ткани.
Все это может потребовать длительного клинического обследования с использованием разнообразных диагностических тестов (теста на витальность с применением аппарата
для одонтодиагностики, хлористого этила и льда; перкуссии; рентгеноскопии). Например, для диагностики синдрома треснувшего зуба полезно использовать диагностическую местную инфильтрацию или анестезию зубов нижней челюсти, а также устройство «Tooth Sleuth».
Стратегия лечения гиперчувствительности дентина: лечение требуется, если пациент жалуется на кратковременную зубную боль в результате воздействия раздражителей (но только после проведения дифференциального диагноза). В случае подтверждения ГД проводят лечение (с учетом удобства и рентабельности): дают рекомендации по профилактике и осуществляют лечение на дому при помощи десенсибилизирующей зубной пасты. Проверку (контроль) проводимой терапии осуществляют через 2 – 4 недели. Если имеется облегчение боли, то прекращают лечение и проводится вторичная консультация по профилактике ГД и наблюдению. Если облегчения боли нет, тогда продолжают ранее назначенное лечение или прводят лечение в клинике: нанесение топических препаратов (фторидов, оксалатов), применение адгезивных материалов. Если от указанной терапии нет положительного эффекта - проводят проверку правильности диагноза, от результата которого и зависит дальнейшая стратегия лечения: или лечение заболевания, которое установлено в ходе проверки правильности диагноза, или повторное лечение в клинике, если диагноз (ГД) остался без изменения.
При лечении гиперчувствительности дентина важно, чтобы стоматолог не полагался лишь на общие успешные стратегии, но обращал внимание на специфичные этиологические и
предрасполагающие факторы, характерные для конкретного пациента. Выбор процедуры или средства должен основываться на глубоком понимании принципов доказательной стоматологии, а не только на посвященной методу или препарату литературе.
Стратегия лечения должна исходить из тяжести заболевания. Например, в случае локальных, изолированных поражений помощь, как правило, оказывается в форме стоматологического лечения с применением адгезивов, композитных материалов, стеклоиономерных цементов и лаков, которые способны обеспечивать эффективное избавление от ГД на срок от 1 до 3 месяцев; в некоторых ситуациях предпочтительным может оказаться удаление пульпы или даже всего зуба.
Сообщалось, что применение лазерных технологий позволяет облегчить ГД за счет формирования на корнях зуба измененного поверхностного слоя, который физически герметизирует дентинные канальцы. Но согласно данным West, клинические результаты таких исследований несколько противоречивы.
Для лечения ГД, связанной с локализованной рецессией десны, также рекомендовались направленная регенерация тканей и лоскутная операция. Эти методы, однако, вовсе необязательно должны быть главными и основными вариантами лечения; кроме того, как уже было отмечено, лечение без выявления и изменения этиологических и предрасполагающих факторов заболевания может в долгосрочной перспективе оказаться неэффективным.
Послеоперационная боль, вызванная такими пародонтологическими процедурами, как снятие зубных отложений, очистка поверхности корня и хирургическое вмешательство, также может представлять определенную, хотя и кратковременную, проблему; в этой ситуации можно рекомендовать проведение паллиативных процедур, например нанесение лаков (таких, как «Duraphat»), композитов и т.п., а также вспомогательное применение десенсибилизирующего ополаскивателя для полости рта.
Также рекомендуется использование десенсибилизирующей зубной пасты до, во время и после отбеливания зубов, что особенно важно в случае пациентов, когдалибо страдавших ГД.
В последнее десятилетие на рынке появилось множество инновационных средств, например сочетание казеин фосфопептидов (CPP) и аморфного кальция фосфата (ACP). Как заявлено производителем, препарат Recaldent (CPP-ACP; GC America, Inc.) снижает ГД. ACP также добавлялся в капы для отбеливания зубов с целью снижения ГД во время процедуры.
Разработаны препараты на основе биологически активного и биосовместимого стекла, которое стимулирует остеогенез и может вызывать поверхностную реакцию, теоретически способную приводить к герметизации дентинных канальцев. Препарат NovaMin (кальция, натрия фосфосиликат) – средство на основе нового состава который теперь можно найти во многих товарах для чувствительных зубов, например зубной пасте NuCareProphy Paste (Sunstar Butler) и препарате Oralief Therapy (NovaMin Technology, Inc.).
На основе сочетания аминокислоты аргинина и нерастворимого карбоната кальция (Pro-Argin) разработаны десенсибилизирующая паста, предназначенная для применения в хирургической стоматологии, и зубная паста безрецептурного отпуска (8% аргинина, карбонат кальция и 1,450 промилле фторида в форме монофторфосфата натрия).
Механизм терапевтического эффекта указанных паст основан на следующем эффекте: при физиологическом водородном показателе положительно заряженный аргинин в сочетании с другими веществами связывается с отрицательно заряженным дентином, образуя на обнаженном дентине богатый кальцием минеральный слой, выступающий в качестве герметика дентинных канальцев. Исходные лабораторные данные (полученные in vitro) подтверждают, что средство действительногерметизирует дентинные канальцы, эффективно блокирует движение жидкости и устойчиво к воздействию кислоты.
В случае генерализованной гиперчувствительности с поражением нескольких зубов зубные пасты безрецептурного отпуска, содержащие калий (его нитрат, хлорид и цитрат) и стронций (стронций/ацетат, стронция/фторид) продемонстрировали в рамках хорошо контролируемых клинических исследований высокую эффективность: такие зубные пасты
доступны повсеместно.
Широко применяются для лечения ГД составы, содержащие соли натрия (зубные пасты, гели, растворы и ополаскиватели); тем не менее, эффективность таких составов (в форме зубной пасты) с точки зрения снижения ГД остается под вопросом.
Стоматолог может рекомендовать пациенту использовать препараты безрецептурного отпуска в течение 2–4 недель и затем пересмотреть план лечения, если болевые ощущения не будут устранены.
Последующее лечение может представлять собой более инвазивную терапию, например постановку реставраций. Тем не менее, к преимуществам лечения при помощи препаратов безрецептурного отпуска по сравнению со стоматологической помощью, оказываемой в клинике, относятся доступность и дешевизна.
Недостаток же заключается в том, что при лечении препаратами безрецептурного отпуска может пройти от 2 до 4 недель, прежде чем симптомы заболевания исчезнут, тогда как теоретически лечение в клинике может обеспечить немедленное избавление от дискомфорта.
С точки зрения лечения ГД интересно появление десенсибилизирующих препаратов в форме профилактических зубных паст, которые стоматолог может использовать в клинике, дополняя их воздействие применением десенсибилизирующего средства на дому.
Стоматологу, желающему преуспеть в лечении данного заболевания, важно понимать, что панацея здесь отсутствует; в его распоряжении находится целый спектр разнообразных препаратов и процедур. Следовательно, необходимо, чтобы стратегия лечения разрабатывалась на основе тщательного сбора анамнеза и обследования пациента, что позволяет поставить правильный диагноз; сама стратегия должна предусматривать не только устранения любых этиологических или предрасполагающих факторов, но и тщательное наблюдение за течением болезни после первичного лечения.
Часто зачастую забывают о таком аспекте лечения (и диагностики) как «консультирование и профилактика», однако совершенно неприемлемо просто лечить ГД при помощи зубных паст, реставраций или десневого трансплантата без учета этиологических и/или предрасполагающих факторов, приведших к возникновению гиперчувствительности дентина.
Ценным инструментом с этой точки зрения является выяснение особенностей питания пациента, помогающее выявить среди потребляемых им продуктов и напитков элементы, вызывающие образование эрозий.
Таким образом, рекомендации должны быть основаны на результатах такого опроса, в частности на выявлении составляющих питания пациента, вызывающих образование эрозий. Стоматолог может эффективно повышать осведомленность пациента, давая ему информацию (путем демонстраций, ознакомления с профессиональной литературой и т.п.) о правильных методах гигиены полости рта (и типах зубных щеток), чтобы предотвратить/свести к минимуму дальнейшее повреждение обнаженных поверхностей корней.
Важность консультирования пациента относительно употребления (особенно частоты употребления) в пищу кислых фруктов и напитков с низким водородным показателем и соотношения времени приема такой пищи или питья со временем чистки зубов не стоит недооценивать.
Например, использование десенсибилизирующей или фторированной зубной пасты перед употреблением фруктового сока может помочь снизить негативное воздействие такого напитка на поверхность зуба, а отказ от высасывания грейпфрутов – предотвратить утрату или растворение поверхностного слоя твердых тканей зуба.