… увеличение лимфатических узлов свидетельствует о неблагополучии в зоне, которую «обслуживает» узел.
Общие сведения. Исследование лимфатических узлов является важной частью общего клинического обследования. Методичный поиск увеличенных лимфатических узлов может дать ценную информацию о злокачественном новообразовании и системном заболевании.
Лимфатический узел (далее - л/у) - это периферический орган лимфатической системы, выполняющий функцию биологического фильтра, через который протекает лимфа, поступающая от органов и частей тела.
Л/у представляют собой образования округлой, овальной, бобовидной, реже лентовидной формы размерами от 0,5 до 50 мм и более. Л/у окрашены в розовато-серый цвет и располагаются по ходу лимфатических сосудов, как правило, гроздьями до десяти штук, возле кровеносных сосудов, чаще - возле крупных вен. Поверхность л/у покрыта соединительнотканной капсулой, от которой внутрь узла отходят трабекулы - балки, также образованные соединительной тканью. Они представляют собой опорные структуры. Строма - основа л/у образована ретикулярной соединительной тканью, отростчатые клетки которой и, образованные ими ретикулярные волокна, формируют трехмерную сеть. В состав стромы входят также фагоцитирующие клетки - макрофаги, представленные в лимфатических узлах несколькими разновидностями. Притекающая лимфа приносит в л/у чужеродные антигены, что приводит к развитию в л/у реакций иммунного ответа и к увеличению размеров л/у. Л\у является барьером для распространения как инфекции, так и раковых клеток. Также в нем образуются лимфоциты - защитные клетки, которые активно участвуют в уничтожении чужеродных веществ и клеток.
Характеристики л/у, оцениваемые при пальпации:
• размер: размер легко определить при помощи пластиковой линейки; клинически значимым, с определенной долей вероятности указывающим на патологический процесс, признается увеличение л/у > 1 см; однако существуют исключения из этого правила: например, передние ушные л/у < 1 см часто свидетельствуют о патологии и, наоборот, значительно увеличенные л/у доброкачественной природы часто обнаруживаются у лиц, принимающих наркотики внутривенно; увеличение л/у > 5 см почти всегда обусловлено новообразование;
• консистенция: каменистая плотность л/у обычно обусловлена их вовлечением в злокачественный процесс, но существуют исключения, например, при болезни Ходжкина л/у чаще всего резиновой плотности; флюктуирующие л/у отражают некроз или бактериальный лимфаденит; они могут открываться на коже, образуя свищи (характерно для туберкулеза), л/у этого типа часто называют бубонами, особенно если они локализуются в паху; иногда пальпируются л/у, дающие ощущение крупной дроби или горошка, чаще всего они маленькие, близкие (но не одинаковые) по размеру у разных больных, твердые, но не каменистой плотности, подвижные, безболезненные при пальпации и четко отграниченные;
• образование конгломератов: при слиянии и образовании конгломератов отдельные л/у трансформируются в большие опухолевидные образования; формирование конгломератов л/у характерно для злокачественных новообразований, но оно может быть обусловлено и воспалительными процессами, например, хроническими инфекциями или саркоидозом; помимо слияния, л/у могуит быть спаяны с кожей или подкожными тканями;
• болезненность при пальпации: болезненность при пальпации является важной клинической характеристикой, обычно обусловленной воспалением, но иногда и злокачественными опухолями; при туберкулезе л/у могут быть как болезненными, так и безболезненными.
На заметку: л/у при доброкачественных заболеваниях характеризуются небольшим размером, мягкой консистенцией, безболезненностью при пальпации, хорошей ограниченностью; л/у при злокачественных новообразованиях большие, каменистой плотности, безболезненные при пальпации, образуют конгломераты; л/у при воспалении болезненные при пальпации, твердые (но не каменистой плотности), изредка флюктуируют и часто образуют конгломераты.
Особенности л/у, учитываемые при оценке их клинической значимости. Важное значение имеет локализация л/у. Так, например, клиническая значимость пальпируемых передних ушных л/у любого размера выше, чем л/у аналогичного размера в любой другой области. Очень важно различать генерализованную и региональную лимфаденопатию, которые обусловлены двумя отличающимися группами патологических процессов и подразумевают разный алгоритм дифференциального диагноза:
• причины генерализованной лимфаденопатии: диссеминированные злокачественные опухоли, особенно гематологические (лимфомы, лейкозы); заболевания соединительной ткани (включая саркоидоз); инфекции (инфекционный мононуклеоз, сифилис, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, ревматизм, СПИД, туберкулез и, конечно, бубонная чума прошлых лет); прочее, в том числе лекарственные реакции (например, на фенитоин), внутривенное введение наркотиков;
• региональная лимфаденопатия, как правило, обусловлена или местной инфекцией, или новообразованием.
Области, в которых осуществляют пальпацию для выявления л/у. Л/у следует пытаться пальпировать в подмышечных впадинах, в области надмыщелков, на голове и шее, в надключичных ямках, в паху и на передней поверхности бедра. Увеличенные л/у, имеющие клиническую значимость, могут быть обнаружены в подколенных ямках и околопупочной области.
Клиническое значение увеличенных подмышечных л/у. В норме подмышечные л/у не пальпируются, хотя мелкие, подвижные, мягкие, безболезненные при пальпации л/у могут обнаруживаться и у здоровых людей. Более крупные, подвижные, болезненные при пальпации л/у встречаются при небольших ранах и инфекционных процессах на руке (болезнь кошачьей царапины, инфекции кожи). Более плотные, неподвижные , образующие конгломераты л/у чаще всего свидетельствуют о метастазах (обычно рака легкого или молочной железы).
Для выявления подмышечных л/у подушечками пальцев проводят глубокую пальпацию подмышечной ямки и ее верхушки. Сначала ту манипуляцию выполняют, когда рука больного расслаблена и пассивно отведена от грудной клетки, затем повторяют ее, когда рука пассивно приведена к грудной клетке.
Клиническое значение увеличенных л/у головы и шеи. Клиническая значимость зависит от локализации:
• увеличение затылочных л/у, расположенных на границе головы и шеи, характерно для детских инфекций; у взрослых затылочные л/у увеличиваются редко, если только нет явных признаков инфекции волосистой части головы; в отсутствие инфекции увеличение затылочных л/у обычно свидетельствует о генерализованной лимфаденопатии, например, при ВИЧ-инфекции;
• увеличение заднешейных л/у бывает при перхоти;
• увеличение передних ушных л/у выявляется при лифомах, а также при конъюнктивитах с ипсилатеральной стороны (последний феномен получил название синдрома Парино в честь Анри Парино – одного из отцов-основателей французской офтальмологии);
• увеличение л/у, расположенных около обеих ветвей нижней челюсти (то есть л/у поднижнечелюстные и подбородочные) чаще всего отражает местный патологический процесс (обычно периодонтит или другие инфекции зубов), а не метастазирование злокачественных опухолей из органов, находящихся вне пределов головы и шеи.
При пальпации каменистой плотности верхних заднешейных л/у можно предположить опухоль носоглотки; подбородочных и нижнечелюстных л/у – опухоль носа, губы, передней части языка или передней части дна ротовой полости; средних глубоких шейных л/у – опухоль основания языка или гортани; нижних глубоких шейных л/у – первичный рак щитовидной железы или шейного отдела пищевода.
Клиническая значимость л/у головы и шеи, напоминающих при пальпации крупную дробь. Л/у этого типа мелкие, размером с горошину, безболезненные при пальпации, подвижные, хорошо отграниченные. Они очень часто встречаются, особенно у маленьких детей, и в большинстве случаев отражают предшествующую инфекц3ию. После излечения они сохраняются в течение нескольких недель. Их расположение отражает локализацию инфекционного процесса: переднешейные л/у – инфекции верхних дыхательных путей и передней части ротовой полости; заднешейные л/у – средний отит и инфекции волосистой части головы.
Дельфийские л/у. Дельфийские л/у – это группа мелких, срединно расположенных предгортанных л/у, лежащих на перстнещитовидной мембране. их называют дельфийскими из-за высокой прогностической значимости (в древней Греции известным прорицателем был оракул из города Дельфы). Увеличение этих л/у бывает при болезнях щитовидной железы (подострый тиреоидит, болезнь Хашимото, рак щитовидной железы), а также при раке трахеи. Не следует путать дельфийские узлы с пирамидальной долей щитовидной железы.
Клиническое значение увеличенных надключичных л/у. Обнаружение увеличенного л/у в правой или левой надключичной ямке является важной находкой, чаще всего указывающей на рак ипсилатерального легкого или молочной железы. Вместе с тем следует отметить, что увеличение л/у в правой надключичной ямке может наблюдаться при раке нижней доли левого легкого вследствие перекрестного лимфооттока. Увеличение надключичного л/у в левой надключичной ямке может быть обусловлено метастазированием различных злокачественных опухолей, исходящих из органов брюшной полости и малого таза. (!) Крупный левый надключичный л/у часто называют сигнальным узлом (предупреждающим о находящейся на далеком расстоянии злокачественной опухоли) или узлом Труазье (в честь профессора парижского университета, жившего с 1844 по 1919 гг., и изучавшего распространение злокачественных опухолей по лимфатическим путям).
Узел Труазье – это одиночный л/у в левой надключичной ямке, часто расположенный позади ключичной головки грудиноключично-сосцевидной мышцы. Узел Траузье может возникать вследствие метастазирования рака ипсилатерального легкого, молочной железы, а также пищевода. Чаще всего, однако, узел Траузье обусловлен метастатическим распространением опухолей, исходящих из органов брюшной полости и малого таза – желудка, кишечника, печени, почек, поджелудочной железы, яичек и эндометрия. Когда этот узел обусловлен метастазированием при раке желудка, то он носит название Вирховской железы или Вирховского узла (в честь Рудольфа Л. К. Вирхова, жившего с 1821 по 1902 гг.).
Методика пальпации надключичных л/у. Больной сидит и смотрит прямо перед собой, его руки опущены (что уменьшает риск принять за л/у шейные позвонки и мышцы). Врач находится за спиной больного – и этого положения удобнее пальпировать надключичную ямку. Проводят и пальпацию в положении лежа на спине, когда благодаря воздействию силы тяжести л/у становятся более подвижными, что увеличивает шанс их обнаружить. Наконец, выполнение больным пробы Вальсальвы или даже просто покашливание может переместить ближе к поверхности кожи глубоко лежащие л/у, позволяя им достигнуть пальцев врача.
Клиническое значение увеличенных надмыщелковых (локтевых) л/у. Увеличение надмыщелковых л/у встречается при воспалительном процессе в руке или предплечье. Эти л/у могут быть увеличены у лиц, злоупотребляющих наркотическими препаратами (при в/в употреблении), а также при саркоидозе.
Методика пальпации надмыщелковых л/у. Врач правой рукой пожимает правую руку больного, одновременно кончиками левой руки пальпирует область надмыщелков. Исследование надмыщелковых л/у слева проводят аналогично описанному, поменяв руки.
Клиническое значение увеличенных паховых и бедренных л/у. Паховые л/у расположены латеральнее бедренных, находящихся ближе к гениталиям. Различия не только анатомические, но и клинические. Увеличение бедренных л/у настораживает меньше, чем увеличение паховых л/у. Часто бедренные л/у увеличиваются пи микозах стоп. Увеличение паховых л/у значительно более информативно и может свидетельствовать о злокачественном новообразовании. При биопсии паховых л/у можно получить различную диагностическую информацию; при биопсии же бедренных л/у обычно обнаруживают лишь реактивный процесс.
Клиническое значение увеличенных подколенных л/у. Клиническая значимость увеличенных подколенных л/у - невелика. Подколенные л/у расположены так глубоко, что недоступны пальпации. Даже если их удалось пропальпировать, клиническая значимость остается неясной.
Узелок сестры Марии Джозеф. Это околопупочный узелок или плотное опухолевидное образование, обнаруживаемое при осмотре или пальпации пупка. Это чрезвычайно ценный симптом свидетельствует о метастазировании внутритазовой или внутрибрюшной опухоли – чаще всего рака желудка или яичника. Этот симптом был впервые описан в 1928 году доктором W. J. Mayo. Его статья основана на наблюдении его первого ассистента хирургической медсестры Марии Джозеф из госпиталя Св. Девы Марии.