… отсутствие у медицинского работника информации об имеющемся расстройстве личности у пациента может вызывать непредвиденные (негативные) последствия применяемых диагностических и лечебных мероприятий.
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. Врачи любых специальностей, а также средний медицинский персонал могут столкнуться с проблемой оказания медицинской помощи пациентам с расстройствами личности, которые непреднамеренно усложняют отношения с медработниками. Согласно статистическим данным среди пациентов первичной медицинской помощи различные комбинации расстройства личности определяются примерно в 24% случаев (Moran P., Jenkins R., Tylee A .et al., 2000; Gross R., Olfson M., Gammeroff M. et al., 2002). Такие больные обычно не имеют психопатологического диагноза, поскольку практически не предъявляют жалоб. Однако при проведении тщательного расспроса у пациентов с расстройствами личности выявляются нарушения межличностных взаимоотношений и множественные нарушения социального и профессионального функционирования. У некоторых из них имеется смешанное расстройство личности, когда встречаются черты сразу нескольких аномалий личности, притом, что они (!) не соответствуют критериям ни одного из них, взятых изолированно.
Расстройства личности - длительные и стойкие нарушения различных сфер психической деятельности, лишенные продуктивной психотической симптоматики и проявляющиеся поведением, от которого страдают или сами больные, или общество. Расстройства обычно проявляются в детстве или подростковом возрасте и продолжаются в течение дальнейшей жизни. Согласно учению П.Б. Ганнушкина (1933) расстройства личности (или психопатии) имеют следующие характерные свойства: расстройства выражены настолько, что приводят к нарушению адаптации больного в обществе; тотальность расстройств; при этом речь идет не об отдельных аномальных чертах характера, а о том, что личность в целом соткана из патологических характерологических свойств; стойкость, стабильность, малая обратимость расстройств в течение жизни пациента.
Пациенты с расстройством личности характеризуются однотипными вариантами поведения в болезни, воздействующими на приверженность лечебным рекомендациям, а также на потребление медицинских услуг. Они обладают повышенной чувствительностью и раздражаются при воздействии субъективно непереносимых внутренних эмоциональных состояний и желаний. Это включает отношение к голоду, депривации сна, интоксикации, медицинским процедурам и комфорту. Пациенты с расстройством личности склонны к нереалистичным ожиданиям и преувеличенным требованиям. Так, например, пациент может надеяться на «чудесное» излечение, настаивать на постоянном наблюдении бригады «скорой помощи» или обращаться к врачу при нежелании работать или за сильными обезболивающими, или за консультацией специалистов, в которых объективно они не нуждаются).
ОСОБЕННОСТИ МЕДИЦИНСКОГО ПОВЕДЕНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ РАССТРОЙСТВАХ ЛИЧНОСТИ
ПАРАНОИДНОЕ (ПАРАНОЙЯЛЬНОЕ) РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
Пациенты с стремятся к изоляции и отвергают помощь, принимая ее только от ограниченного числа доверенных лиц. Реагируют на любые медицинские вмешательства с недоверием, сверхбдительностью, поиском виновных. Любое проявление невнимания воспринимают как пренебрежение к ним. Предложение инвазивной процедуры они могут расценить как посягательство на его внутреннюю свободу, ограничение его воли или стремление опорочить его. Такие пациенты способны стать угрозой для медицинского персонала, поскольку функционируют на психотическом уровне личностной организации. Клинически это проявляется в форме проблем с контролем реальности, бредом отношения, чрезмерной или безосновательной подозрительностью к другим. Такие пациенты с трудом придерживаются лечебных рекомендаций и в недостаточной степени используют выделяемые на них медицинские ресурсы или же требуют длительного детального разъяснения, прежде чем проявить приверженность к лечению.
ШИЗОИДНОЕ И ШИЗОТИПИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
Пациенты могут казаться обособленными, замкнутыми, неэмоциональными или ищущими уединения и реагировать на предложения дополнительных обследований избеганием, обособлением или отрицанием проблем со здоровьем. На поверхностном уровне они боятся личного контакта, эмоциональной вовлеченности и вторжения в личное пространство, однако на более глубоких уровнях они могут жаждать не подавляющего их эмоционального контакта. Под воздействием стресса или болезни они могут переключаться на психотический уровень, что проявляется избыточным отрицанием, обособлением или регрессией до уровня развития ребенка. Под воздействием стресса они зачастую становятся еще более замкнутыми и демонстрируют непереносимость контактов. Приверженность к медицинским рекомендациям у таких пациентов зачастую трудно достижима (необходимо настойчивое, но редкое и непродолжительное воздействие).
ГИСТРИОННОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
Пациенты эмоциональны, театральны, ищут повышенного внимания. Они боятся, что могут потерять уважение, «обожание», что им не окажут необходимой помощи. При этом расстройстве личности выделяются два уровня функционирования – истерический и гистрионный. «Истерики» функционируют на невротическом уровне личностной организации, отличаются интактным чувством реальности, но достаточно стабильными, сложившимися отношениями с окружающими. Такие пациенты привержены медицинским рекомендациям и получают качественное лечение. «Гистрионные» же пациенты, напротив, функционируют на пограничном уровне, с транзиторными признаками потери контроля реальности в форме чрезмерных эмоций. Они непостоянны в своей приверженности лечению, но обычно потребляют медицинские ресурсы в более широком, чем это необходимо, объеме из-за склонности драматизировать жалобы и наделять врача либо превосходными, либо уничижительными характеристиками. Такие пациенты хорошо поддаются сбалансированным информационным воздействиям и, напротив, в ответ на излишне эмоциональную помощь становятся излишне требовательными.
ПОГРАНИЧНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
Пациенты часто развивают выраженную зависимость от врачей или персонала и могут быть чрезмерно требовательными, привязчивыми, беспомощными и аутоагрессивными (вплоть до суицидальных действий). Они функционируют на пограничном уровне с незатронутым контролем реальности. Под воздействием стресса могут проявляться выраженные когнитивные и перцепционные нарушения, включая деперсонализацию и дереализацию, кратковременные психотические эпизоды. Эти выраженные нарушения связаны с нестабильной эмоциональностью и проявляются во время конфликтов, а также при злоупотреблении психоактивными веществами. В эти периоды они не способны правильно оценивать слова и поступки врача; отмечаются также выраженные колебания самовосприятия и самооценки (от величия до тотальной недооценки собственных способностей), связанные с расстройствами идентичности. В периоды компенсации их зависимость согласуется с соблюдением медицинских рекомендаций и они могут получить необходимую помощь, однако это легко нарушается хаотическим и нестабильным стилем жизни. Из-за агрессивности, раздражительности, импульсивности и гневливости они могут раздражать медицинских работников, вызывать у них негативную реакцию, но могут также проявлять зависимость, прилипчивость к врачам и персоналу, добиваться особого подхода к ним любыми возможными путями.
НАРЦИССИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
В больничных условиях они становятся неформальными лидерами и если играют роль пациента, то обесценивают роль врача и обращаются с персоналом как со своей прислугой, что в свою очередь приводит к конфликтам. Эти пациенты функционируют на пограничном уровне. Контроль реальности обычно сохранен, за исключением случаев пренебрежительного к ним отношения. Наличие параноидных и антисоциальных черт при нарциссическом расстройстве личности ухудшает прогноз. Они обладают хрупкой идентичностью, что приводит к скачкам от величия до безволия. Таким пациентам трудно соблюдать медицинские рекомендации, поскольку потребность в медицинской помощи делает их слабыми и приводит к потере авторитета и контроля над ситуацией, а потребность в превосходстве – к недостаточному использованию медицинских ресурсов или поискам «настоящих экспертов» среди врачей.
ИЗБЕГАЮЩЕЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
Эти пациенты стараются соблюдать назначения, чтобы избежать критики со стороны врача, но все равно уклоняются от медицинской помощи. Они функционируют на невротическом уровне личностной организации. Чаще всего в качестве стратегии совладания используется избегание, а защитные механизмы включают вытеснение, подавление, страх и изоляцию. Лечение таких пациентов может быть эффективно в том случае, если врач способен выявить социальные страхи пациента (включая боязнь врачей) и сопереживать им.
ЗАВИСИМОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
Пациенту доставляет удовольствие пребывание в роли больного, а получение вторичной выгоды может отсрочить выздоровление. Пациенты с этим расстройством личности функционируют на невротическом или пограничном уровне личностной организации. Они используют пассивный или беспомощный стили совладания и обычные психологические защиты в форме регрессии и пассивной агрессии, а также часто принимают большое количество лекарств, алкоголя, еды и используют другие способы для удовлетворения их зависимости.
ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
Пациенты с этим расстройством личности стараются в точности выполнять врачебные назначения и требуют четких разъяснений, когда необходимо внести изменения в первоначально намеченные процедуры. Они обычно функционируют на невротическом или пограничном уровне личностной организации. Преобладающие стратегии совладания – обсессии и компульсии. Болезнь представляется таким пациентам угрозой потери контроля. Их тревога, внимание к деталям, компульсивность приводят к перерасходу медицинских услуг.
САМОПОВРЕЖДАЮЩЕЕ (МАЗОХИСТИЧЕСКОЕ) РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
Такие пациенты широко распространены и представляют большую клиническую проблему. Пациенты с самоповреждающим расстройством личности чрезмерно зависят от любви и поддержки окружающих. Они не могут напрямую проявить собственный гнев и постоянно осуждают себя. Они боятся выздоровления, которое означает для них потерю заботы и любви. Пациенты этой группы функционируют на невротическом или пограничном уровне личностной организации. Невротически функционирующие мазохисты могут заставить врача считать себя виновным в причинении им боли и страданий, они могут также не придерживаться назначений только затем, чтобы их состояние не улучшалось. Погранично функционирующие мазохисты являются пассивно-агрессивными «отказниками», ищущими помощи вызывающими у врача одновременно ощущение беспомощности ответственности за причиняемые пациенту страдания. Улучшение их соматического состояния приводит к появлению множества новых жалоб, не имеющих под собой реальных оснований.
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
Основной целью ведения пациентов с расстройством личности является понимание этого расстройства и подбор адекватных терапевтических методов. Применяют психологические вмешательства с помощью консультанта-психиатра, который должен помочь пациенту решить проблемы, сопровождающих лечение. Для стабилизации внутреннего состояния пациента с расстройством личности (тревога, депрессия, возбуждение), для купирования острых состояний и для долговременного лечения пациентов с расстройством личности практически обязательно применение медикаментозных средств. Назначение препаратов подобным пациентам – длительный и сложный процесс. В зависимости от расстройства личности применяют атипичные или типичные антипсихотики, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы МАО-А или другие антидепрессанты, а также препараты лития (и др. нормотимиков) и бензодиазепины.