… являясь ургентным урологическим заболеванием, требует незамедлительной диагностики и назначения адекватного лечения.
Острый эпидидимит – это клинический синдром, продолжительностью менее 6 недель, включающий боль, отек и воспаление придатка яичка.
Этиология. Острый эпидидимит является полиэтиологическим заболеванием. Данные о значении бактериальной инфекции при эпидидимитах носят крайне противоречивый характер. Считается, что у мужчин в возрасте от 15 до 35 лет эпидидимит, как правило, связан с инфекциями, передаваемыми половым путем и наиболее частыми патогенами, являются Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae, вызывающие развитие уретритов. У детей и пожилых пациентов причинными агентами являются общие мочевые патогены, среди которых доминируют энтеробактерии. В последнее время все чаще упоминаются условно-патогенные и внутрибольничные штаммы микроорганизмов - кишечная палочка, стафилококк, синегнойная палочка и др. Возможно развитие эпидидимита при системных заболеваниях, таких как туберкулез, бруцеллез, инфекция, вызванная Cryptococcus, и др. (когда происходит сниженние иммунологической реактивности организма). Истинный неинфекционный эпидидимит описан при лечении аритмии амиодароном (селективное накопление препарата в придатке яичка).
Патогенез. Чаще всего инфекция, являющаяся причиной острого эпидидимита, попадает в придаток яичка ретроградно из уретры вследствие таких манипуляций как бужирование, катетеризация и эндоскопических манипуляций, а также из простаты, реже гематогенно. На ранних стадиях эпидидимит представляет собой клеточное воспаление (целлюлит). Оно начинается в семявыносящем протоке и спускается к нижнему полюсу придатка яичка. Определенная роль принадлежит транзиторным иммунологическим нарушениям в виде угнетения факторов клеточного иммунитета; значительного повышения концентрации IgG; а также появления спермальных агглютинирующих антител, относящихся к классу IgG и IgM, иммуномобилизирующих антител, связывающих С3 компонент комплемента; и др.
Патологическая анатомия. В острую стадию воспалительного процесса придаток отечен и уплотнен. На срезе придатка яичка могут быть видны мелкие абсцессы. Влагалищная оболочка часто секретирует серозную жидкость, которая может стать гнойной. Семенной канатик утолщается. Яички набухают вторично как следствие пассивного застоя, однако они вовлекаются в инфекционный процесс нечасто.
Клинические проявления. Пациенты с острым эпидидимитом очень часто жалуются на сильную тупую боль в соответствующей половине мошонки с латеральной иррадиацией. Нередко при этом отмечаются лихорадка и озноб. На ранней стадии процесса у пациентов можно пальпировать придаток семенника, и при этом будет отмечаться болезненность в хвостовой части. По мере прогрессирования заболевания (!) физикальное обследование выявляет наличие сильного отека придатка и чрезвычайно высокую его чувствительность. При длительном течении воспаления в области придатка процесс может распространиться также и на яичко, провоцируя развитие эпидидимоорхита. В этом случае соответствующая половина мошонки будет теплой на ощупь, покрасневшей и отечной, при физикальном обследовании придаток и яичко становятся клинически не отделяемыми. Затем в течение нескольких дней от начала болезни может развиться гидроцеле как вторичная реакция белочной оболочки на воспалительный процесс. Семенной канатик может также быть болезненным при пальпации. Если при этом развивается абсцесс, то кожа может выглядеть истонченной, сухой и блестящей. У пациентов ведущих активнуюполовую жизнь данную клиническую ситуацию часто сопровождают уретральные выделения. (!) Приподнимание мошонки выше уровня симфиза может облегчать симптомы заболевания (положительный симптома Прена).
Диагностика. По мнению большинства авторов, диагностика острого эпидидимита в связи с наружным расположением яичек и их придатков не представляет трудности для врача и в большинстве основывается случаев на жалобах пациента, данных осмотра и пальпации органов мошонки. Для объективизации процесса и определения стадии воспалительного процесса, а также для выявления очагов деструкции и определения дальнейшей тактики лечения необходимо проводить ультразвуковую диагностику. Анализ мочи, как правило, показывает наличие пиурии и/или бактериурии, нередко в крови у больных отмечается лейкоцитоз. Важную роль в выборе лечения играет (!) культуральное исследование мочи клинического материала из уретры на гонококковую и хламидийную инфекции, а также для идентификации грамотрицательной микрофлоры. Также производят окраску по Граму клинического материала из уретры для идентификации N. gonorrhоеae.
Лечение. На сегодняшний день общепринятой является консервативно-выжидательная тактика влечении острого эпидидимита, основной целью которой является: (1) достижение максимальной концентрации антибактериальных препаратов в очаге воспаления, (2) обеспечение покоя путем иммобилизации мошонки (ее подвешивания), (3) проведение противовоспалительной терапии, (4) использованию новокаиновой блокады, (5) местное применение холода на ранних стадиях заболевания, (6) иммунокоррегирующей терапии.
До получения результатов культурального исследования назначают антибактериальные препараты широкого спектра. После получения результатов культурального исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам лечение может быть скорректировано. (!) Антибиотикотерапия острого эпидидимита должна быть длительной, поскольку полное разрешение всех симптомов может наступить лишь через несколько недель или даже месяцев после начала процесса. Предлагается проводить лечение эпидидимита с учетом возраста больных и полового статуса. (1) Если пациент моложе 35 лет и у него имеется уретрит и предполагается наличие инфекции, передаваемой половым путем - предпочтительно назначение препаратов из группы тетрациклинов (доксициклин), макролидов (азитромицин, рокситромицин и др.), некоторых фторхинолонов (офлоксацин, левофлоксацин. Лечение N. gonorrhоеae проводят цефтриаксоном (показано обследование и лечение половых партнеров). (2) У пациентов старше 35 лет, у которых культуральное исследование мочи выявило наличие бактерий или имеются симптомы поражения мочевого тракта, или имел место диагноз аномалии мочевых путей, или проводились эндоуретральные процедуры при (!)симптомах заболевания умеренной интенсивности лечение может быть и пероральным: либо ко-тримоксазол, либо хинолоновые препараты II поколения. В зависимости от результатов проб на чувствительность микрофлоры корректируь выбор антибиотика. В ряде клинических ситуаций при орхиэпидидимите с успехом можно применять препараты из группы -лактамных антибиотиков (например, амоксициллин).
Профилактика. Профилактика острого эпидидимита заключается в первую очередь в (1) ведении здорового образа жизни, (2) своевременном и адекватном лечении инфекционных (гнойных) заболеваний в других органах. Юноши должны знать о необходимости занятий спортом (легкая атлетика, плавание, лыжи, бадминтон) и лечебной физкультурой, о вреде чрезмерных занятий онанизмом. Среди взрослого населения: пропаганда упорядочения половых сношений, избежание половых эксцессов, недопустимость случайных половых связей, чреватых многочисленными инфекциями, передающимися половым путем и лежащими в основе большинства заболеваний мужских половых органов.
Профилактика ятрогенного острого эпидидимита при трансуретральных вмешательствах: соблюдение правил асептики и антисептики. Наиболее важны адекватная стерилизация инструментария, (!) предпочтительно использование одноразовых инструментов. Важная роль в профилактике острого эпидидимита принадлежит адекватной антибактериальной терапии (в том числе и после трансуретральных инструментальных вмешательств и операций). Рекомендуется удалять уретральные катетеры в максимально ранние сроки после операции. Применение герметичных дренажных систем не только обеспечивает стерильность мочевых путей, но и позволяют избежать перекрестной контаминации среди пациентов. (!) При осуществлении эндоскопических операций необходимо использовать специальные гели, содержащие бактерицидные и бактериостатические компоненты.
Профилактика рецидивов острого эпидидимита заключается в дальнейшем динамическом наблюдении за пациентом после завершения курса лечения: 1 раз в 6 месяцев в течение 3 лет необходимо консультироваться у врача-уролога. При посещении врача обязательно проводятся (1) УЗИ мочеполовых органов, (2) общий анализ мочи и (3) секрета простаты. Дополнительные лечебные мероприятия определяются в ходе контрольных осмотров врачом-урологом. Важное значение в своевременном распознавании этого заболевания и его рецидивов имеет диспансерное посещение врача-уролога здоровыми лицами, в первую очередь мужчинами старше 40 лет.