… заболевание чрезвычайно распространенное, можно сказать социальное.
Плоскостопие – изменение формы стопы, характеризующееся опущением ее продольного и поперечного сводов, которое сопровождается существенным нарушением биомеханики стопы.
Плоскостопие является одним из проявлений (!) общего состояния организма. Чаще всего плоскостопие клинически манифестирует в определенные периоды жизни, связанные с общим ослаблением организма. Наблюдаться оно может в различном возрасте: (1) детском, (2) юношеском, (3) зрелом и (4) старческом. Женщины страдают плоскостопием примерно в четыре раза чаще, чем мужчины.
(1) У детей плоскостопие часто не приводит к функциональным нарушениям и поэтому вовремя не диагностируется. Однако к ранним признакам плоскостопия у детей можно отнести походку на наружных краях стопы или носками внутрь, отклонение большого пальца стопы при стоянии и ходьбе, невозможность присесть на корточки, общая слабость, гипотония, избыточные движения в суставах. (2) В юношеском возрасте плоскостопие может проявиться значительными морфологическими и функциональными изменениями и тесно связано с периодом заболевания. (3) У взрослых и (4) у стариков развивающееся плоскостопие не сопровождается значительными морфологическими изменениями стоп, свод стопы почти не опускается, и, если деформация не развилась до зрелого возраста, преобладают функциональные нарушения, боли.
Стопа устроена и функционирует как упругий подвижный свод. Выделяют продольный и поперечный своды стопы. Своды стопы имеют твердую (кости) и эластичную составляющие (связки, мышцы). Своды стопы формируют кости предплюсны и плюсны. Стопа опирается на пяточный бугор и головки плюсневых костей. Активные эластичные элементы свода представлены короткими и длинными связками и мышцами стопы. В укреплении продольного свода решающую роль играет длинная подошвенная связка, идущая от нижней поверхности пяточной кости к кубовидной и основаниям плюсневых костей, укорачивая стопу. Поперечный свод стопы поддерживается поперечными связками подошвы и косо расположенными сухожилиями длинной малоберцовой, задней большеберцовой и поперечной головкой мышцы, отводящей большой палец, сужающими стопу.
По этиологии плоскостопие делится на: (1) Врожденное – плоскостопие при врожденной неполноценности мышечно-связочного и костного аппарата стопы (у детей до 4 лет свод стопы еще не сформирован, и уплощение является физиологическим, поэтому установить врожденное плоскостопие ранее 5-6-летнего возраста сложно). (2) Паралитическое – плоскостопие при параличе мышц, поддерживающих свод стопы. Развивается вследствие детского рахита, полиомиелита и других нейроинфекций, вызывающих вялый паралич мышц голени и стопы. (3) Статическое – плоскостопие, возникающее вследствие слабости мышц голени и стопы, связочного аппарата и костей. Эта самый распространенный вид плоскостопия (около 80% всех форм). Развивается вследствие увеличения массы тела (ожирение, последние месяцы беременности, климактерический период), работы в стоячем положении (например, у хирургов, парикмахеров, продавцов и домохозяек), уменьшения силы мышц при физиологическом старении, отсутствия тренировки у лиц сидячих профессий, перегрузки стоп, особенно в период роста организма, длительного ношения нерациональной обуви (узкой, неудобной). При переломах костей нижней конечности статическое плоскостопие нередко развивается на стороне, противоположной перелому. (4) Травматическое – плоскостопие, возникающее после переломов лодыжек, пяточной кости, предплюсневых костей.
По страданию сводов стопы плоскостопие делится на: (1) Поперечное плоскостопие (уплощение поперечного свода стопы): характеризуется распластыванием переднего отдела стопы, которая начинает опираться на головки всех пяти плюсневых костей, а не на I и V (как это бывает в норме); длина стоп уменьшается за счет веерообразного расхождения плюсневых костей, отклонения I пальца кнаружи (так называемый, hallux valgus) и молоткообразной деформации среднего пальца, на подошвенной поверхности стопы появляются болезненные омозолелости. (2) Продольное плоскостопие (уплощение продольного свода стопы): характеризуется увеличением длины стопы, продольный свод уплощается (ладьевидная кость расположена ближе к полу, иногда выступает в медиальную сторону), стопа соприкасается с полом почти всей площадью подошвы и находится в состоянии пронации, имеет место вальгусная деформация голеностопного и таранно-пяточного суставов. (3) Продольно-поперечное – уплощение поперечного и продольного сводов стопы.
Клиника. Начальная, предклиническая стадия плоскостопия или функциональная недостаточность стоп проявляет себя выраженной утомляемостью мышц голени и стоп, особенно в положении стоя, трофическими расстройствами в стопе, в виде избыточной потливости, мозолей, трещин. Стопы становятся пастозными, появляется отечность в области латеральной лодыжки. Характерны зоны патологической болезненности в области центра свода стопы и по внутреннему краю пятки, в центральной части тыла стопы между ладьевидной и таранной костями, под внутренней и наружной лодыжками, между головками предплюсневых костей. В дальнейшем возникает дискоординированная деятельность мускулатуры поясницы, голени, стоп в виде хронической перегрузки мышц голени, изменении биомеханики коленного и тазобедренного суставов, перенапряжение широкой фасции бедра (одна из причин парастетической мералгии или болезни Рота), компенсаторное усиление лордоза в пояснице. Из-за увеличения площади опоры и уменьшения амортизирующей функции стопы возрастает сила ударной волны (толчковое ускорение), проходящей по костям скелета и воздействующей на головной мозг. Следствием этого являются хроническая плохо поддающаяся лечению головная боль. Амортизирующую функцию на себя принимает позвоночник, создавая спиралеподобную пружину в виде переднезадних и боковых искривлений. Формируются сколиоз или кифосколиоз. Походка становится неуклюжей, переваливающейся с ноги на ногу, с сильно разведенными носками в стороны. Весовая нагрузка распределяется неравномерно и приходится, в основном, на внутреннюю часть стопы. Поэтому со временем внешняя сторона пятки как будто приподнимается наверх (пронируется). Возникает деформация стоп.
Степени плоскостопия в зависимости от выраженности клинических проявлений. I степень плоскостопия: симптомы ограничены областью стопы, которые возникают после физических нагрузок и ко второй половине дня; походка становится менее пластичной; деформации стопы нет. II степень плоскостопия: симптомы распространяются на область лодыжек и голени; начальные признаки деформации стопы. III степень плоскостопия: патологические изменения затрагивают коленные и тазобедренные суставы, появляется головная боль, компенсаторный сколиоз; резко выраженная деформация стопы.
Диагностика. (1) Плантография. Данный метод заключается в анализе отпечатка стопы при нагрузке. Стопа смазывается раствором Люголя и пациента просят встать на лист бумаги. Йодид калия и йод, входящие в состав раствора Люголя, при контакте с целлюлозой дают интенсивное бурое окрашивание. В норме отпечаток середины стопы не пересекает границу средней и латеральной трети перпендикуляра, проведенного от середины линии, соединяющей края отпечатка в области медиального края пятки и основания I пальца. (2) Измерение расстояния от пола до бугристости ладьевидной кости, костный выступ, находящийся ниже и кпереди от медиальной лодыжки в положении стоя. У взрослых мужчин это расстояние должно быть не менее 4 см, у взрослых женщин – не менее 3 см. (3) Подометрия (метод Фридлянда). Измеряется высота стопы (т.е. расстояние от пола до верхнего края ладьевидной кости, самое высокое место на стопе). Потом измеряется длина стопы от кончика большого пальца до конца пятки. Далее высоту стопы следует умножить на 100 и разделить на длину. Полученная величина называется подометрическим индексом. Интерпретация результатов: в норме величина этого индекса составляет от 29 до 31. Снижение значений индекса до 27-29 указывает на наличие плоскостопия; значениях подометрического индекса ниже 25 указывает на значительное плоскостопие, и визит к врачу откладывать уже нельзя. (4) Рентгенография стопы в двух проекциях в положении стоя. Боковые снимки показывают, какие кости стопы «повинны» в том, что продольный свод стал плоским, и почему головки костей расположены неправильно.
Лечение. Консервативное лечение. Лечение плоскостопия нужно начинать с решения главной задачи – восстановления сводчатого строения и рессорной функции стопы. Для этого нужен супинатор, который восстановит рессорную функцию стопы. Супинаторы бывают разных видов: вкладыши под переднюю часть стопы используются при уплощении продольного свода; задники, позволяющие снизить нагрузку на пятки и болевые ощущения в них; межпальцевые вкладыши, раздвигающие большой и второй палец на ноге, что препятствует прогрессирующему отклонению большого пальца наружу; супинатор рессорного типа (!) для лечения как продольного, так и поперечного плоскостопия (супинированные стельки Быкова). Обувь должна быть подобранна точно по ноге. Тесная или излишне свободная обувь одинаково вредно отражается на рессорной функции стопы. Медиальный край ботинка должен быть прямым, чтобы не отводить кнаружи I палец, носок - просторным. Высота каблука должна быть 3-4 см, подметка из упругого материала. Используют массаж и самомассаж подошвенного отдела стопы и внутренних мышц голени, рефлекторный массаж стоп и голени с помощью специальных массажеров с шипами и иголками. Комплекс лечебной физкультуры включает в себя ходьбу босиком по неровной поверхности и песку, ходьбу на носках и на наружном крае стопы, сгибание пальцев стопы в положении сидя, захватывание с пола и перекладывание пальцами стоп легких предметов, прыжки. Не менее 2-3 раз в год необходимо проводить курсы физиотерапии на область больных стоп, использовать магнитное поле, водные процедуры, грязевые аппликации. Для снятия болей рекомендуют тепловое лечение (ножные ванны). При выраженном плоскостопии рекомендуют стельки-супинаторы с моделированием свода, ортопедическую обувь.
Оперативное лечение показано при тяжелых формах плоскостопия, постоянных сильных болях: пересадка сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы, при костных изменениях – клиновидная или серповидная резекция таранно-пяточного сустава, выбивание клина из ладьевидной кости. После операции накладывают гипсовую повязку на 4-5 недель.