Паттерны боли при биомеханических нарушениях суставов краниовертебрального перехода и шейного отдела позвоночника
… это также верно для головной боли, имеющей клинические характеристики мигрени, головной боли напряжения или пучковой головной боли.
При исследовании лиц с жалобами на боли в области головы, шеи, грудной клетки и руках часто выявляются функциональные блоки краниовертебрального перехода и на уровне шейно-грудного перехода, тогда как в среднем отделе шеи сохраняется относительно большой объем движений. Функциональные блоки, как правило, сочетаются на нескольких, чаще на трех-четырех, уровнях. Если функциональные блоки возникают в краниовертебральной области, то, как правило, располагаются гетеролатерально, а если функциональные блоки возникают в среднешейном отделе, то они преимущественно являются гомолатеральными. При проведении вибрационного функционального теста пациенты характеризуют боль как краниалгию, цервикокраниалгию, цервикалгию, цервикобрахиалгию, торакалгию. Болевой синдром чаще локализуется справа, реже слева, двухстороннее распространение боли является редким феноменом. Если изначально возникает боль в шейном отделе, она чаще распространяется на краниовертебральную область и голову. Если изначально возникает головная боль, то ее распространение на шейную область является редким феноменом.
Помимо рассмотренных пространственных характеристик у больных с функциональными блоками краниовертебрального перехода и в позвоночных двигательных сегмента шейного отдела позвоночника отмечаются разнообразные качественные характеристики боли. Преимущественно это ноющая, тупая диффузная или сжимающая боль. Пальпация дистонически и дистрофически измененных мышц выявляет изменения и в мышечной, и в сухожильной части. Чаще всего мышцы рефлекторно напряжены, имеют дистрофические изменения в трапециевидной мышце, прямых и косых мышцах головы. Вибрационная или ишемическая провокация способствовала, как правило, воспроизведению узнаваемого пациентом паттерна и характера боли (см. далее).
Для определения уровня клинически значимого функционального блока проводится тест Тиннеля. Воспроизводимые болевые паттерны отличаются по месту локализации основной боли и зоне ее иррадиации в зависимости от локализации клинически значимого функционального блока. Обращает внимание факт, что у пациентов с функциональным блоком на уровне позвоночного двигательного сегмента СII-CIII боль иррадиирует в горло и подчелюстную область. Эти пациенты одновременно отмечают чувство «першения в горле», «голос садится, становится хриплым или временно пропадает» при отсутствии болезней горла и гортани. Для функционального блока, которые возникают в позвоночных двигательных сегментах среднешейного отдела позвоночника (CIV-CV), боль локализуется преимущественно в шейном отделе и распространяется в межлопаточную область (ноталгия), надплечье, плече, по передней поверхности грудной клетки и подмышечной области.
Остановимся более подробно на дисфункцию краниовертебрального перехода, как возможного источника головной боли. Следует отметить, что в последние годы обретает известность конвергентная гипотеза возникновения головной боли, суть которой заключается в том, что головная боль реализуется посредством включения общих патофизиологических механизмов и реакций. Если первоначально локальные мышечные реакции сопровождаются болью, то постепенно они развиваются в головные боли напряжения и окончательно трансформируются в мигренеподобные состояния. При диагностике головной боли напряжения, кластерных головных болей, мигрени необходимо учитывать возможность аналогичных клинических проявлений при вторичных головных болях и злоупотреблении анальгетиками как фактора развития трансформированных головных болей. Также пролонгированное наблюдение показало, что головные боли, которые сопровождаются рефлекторным напряжением мышц, отчетливо связаны с нетравматическими повреждениями шеи и спины. К подобного рода болям следует относить так называемую «посттравматическую мигрень», которая является следствием легкой шейно-черепной травмы и обусловлена повреждениями суставов головы и шеи. Многие исследователи отмечают влияние вертебральных изменений на формирование и течение альгических и вегетативных синдромов в области головы и лица.
Головная боль, вызванная дегенеративно-дистрофическими процессами в шейном отделе позвоночника, превышает распространенность головной боли при мигрени и достигает более 28% наблюдений. Дегенеративно-дистрофические процессы, биомеханические нарушения в дугоотростчатых и унковертебральных суставах повоночных ждвигательных сегментах СI-СIII шейного отдела позвоночника вызывают головную боль чаще, чем принято думать. Боль, как правило, односторонняя, и нередко ошибочно диагностируются как мигрень. Особое внимание обращает на себя факт, что 75% всех мигренозных атак развивается на фоне болей в шейном отделе позвоночника. Часто головная боль обретает характеристики склеротомной боли: колющей, ломящей, тупой. Места прикрепления мышц при пальпации болезненны и сопровождаются ирритацией болевых ощущений по соответствующему склеротому (Попелянский, 1964).
Шмидт И.Р. подчеркивает, что боль склеротомного характера может возникать при интактной позвоночной артерии. В этих случаях диагностическое заключение о наличии синдрома позвоночной артерии неправомерно. В последние годы специалисты придают особое значение биомеханическим изменениям в суставах краниовертебральной области и articularis zygapophysealis (дугоотростчатые суставы, дугоотростчатое соединение) как пусковому фактору развития сенсорных и моторных нарушений в области головы и шеи. Ущемление менискоидных образований и сублюксации суставов краниовертебральной области вызывает специфические рефлекторные болевые феномены с характерными паттернами их распространения.
Локальное введение химических реагентов в полость дугоотростчатых суставов и в суставы головы, а также электрическое раздражение возвратных ветвей спинномозговых нервов позволяет воспроизвести специфические болевые паттерны. Раздражение трапециевидных и ременных мышц провоцирует возникновение болей в теменной и височной области. Боли чаще локализуются в затылочной и лобной областях и сопровождаются у всех пациентов болями в шее. Напряжение соединительнотканых элементов выйной связки, капсул дугоотростчатых суставов, фасций m. rectus capitis posterior minor приводит к механическому раздражению dura mater и запускает механизмы ноцицепции и служит причиной головных болей. Указанные полученные паттерны боли можно характеризовать как условия селективного раздражения капсульно-связочного аппарата дугоотростчатых суставов.
Особенности анатомических и функциональных связей как на уровне миофасциальных структур, так и на уровне сегментарного аппарата нервной системы, обусловливают не только широкие поля ирритации раздражения, но и относительную стабильность этих зон. Поэтому практика неврологов, мануальных терапевтов, нейрохирургов должна учитывать паттерны болей и включать в решение диагностических и лечебных задач определение степени участия в формировании боли вертебральных причин.
