… является предраковым заболеванием, при котором риск развития аденокарциномы пищевода в 10-40 раз выше, чем в нормальной популяции.
Пищевод Барретта – приобретенная патология, возникающая вследствие длительного кислотного рефлюкса (осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или дуоденогастроэзофагеальной болезни), при котором многослойный плоский эпителий, выстилающий терминальный отдел пищевода, подвергается метаплазии в цилиндрический эпителий, напоминающий слизистую оболочку желудка или тонкой кишки, при этом для такого эпителия характерно наличие goblet (бокаловидных) клеток, подвергающихся со временем диспластическим изменениям (возникает предрасположенность к развитию аденокарциномы пищевода или аденокарциномы кардии).
Этиологические факторы, приводящие к возникновению пищевода Барретта: (1) высокая кислотная продукция, так же как более низкие концентрации соляной кислоты в комбинации с пепсином, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни приводит к повреждению сквамозного эпителия пищевода, предрасполагая к формированию пищевода Баррета; (2) выраженная гипотензия нижнего эзофагеального сфинктера и сниженная сократительная функция пищевода (нарушается очищение рефлюксного содержимого из пищевода); (3) дуоденальные компоненты (желчные кислоты, лизолецитин и панкреатический фермент трипсин) в синергизме с кислотой и пепсином (результат рефлюкса дуоденального содержимого в желудок и далее в пищевод); (4) транзиторные релаксации нижнего эзофагеального сфинктера; (5) повышенная базальная секреция соляной кислоты; (6) сниженная эзофагеальная болевая чувствительность; (7) пониженная секреция эпидермального фактора роста; (8) к экзогенным агентам, способствующим развитию пищевода Барретта относятся курение, злоупотребление алкоголем (даже умеренному употреблению пива), комбинированная химиотерапия; (9) часто при пищеводе Баррета обнаруживается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая ухудшает моторику пищевода.
Клинические проявления пищевода Барретта. У больных пищеводом Барретта отсутствует специфическая клиническая симптоматика. Клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, основные из которых - изжога, боль за грудиной и/или в эпигастральной области (у части больных эти симптомы могут отсутствовать или быть незначительно выраженными, особенно у больных пожилого и старческого возраста), регургитация (в более тяжелых случаях - дисфагия), а также реже встречающиеся симптомы, чаще всего ассоциируемые с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта и/или с повышенной чувствительностью желудка к растяжению (чувство раннего насыщения, распирания, переполнения в эпигастральной области) и другие, нередко объединяемые в единый термин «дискомфорт», обусловлены не пищеводом Барретта, а гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, выраженность которой может быть различной.
Течение пищевода Барретта. Установлено, что пищевод Барретта достигает своей окончательной распространенности достаточно быстро, возможно, в течение 1-2 лет, и затем длина сегментов остается устойчивой. Мнения о возможности регрессии специализированного цилиндрического эпителия достаточно противоречивы. Ежегодно аденокарцинома пищевода возникает примерно у 0,8% пациентов с пищеводом Барртеа, которые имели длинные сегменты эпителия Барретта. За последние два десятилетия аденокарцинома пищевода и аденокарцинома кардии стали встречаться гораздо чаще, что связывают со значительной распространенностью коротких сегментов эпителия Барретта в желудочно-пищеводном соединении.
Диагностика. (1) Рентгенологические исследования. (2) Радиоизотопные исследования (чувствительность этого метода является низкой - 47% для определения метаплазии Барретта, следовательно, этот метод не может быть использован как скрининговый). (3) Эзофагоманометрия. (4) 24-часовое рН-мониторирование. (5) Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного (является основным методом диагностики эпителия Барретта, так как позволяет заподозрить пищевод Барретта и взять материал для проведения гистологического, гистохимического и других исследований). (6) Хромоэзофагоскопия (толуидиновый синий, индиго кармин или метиленовый синий селективно окрашивают метаплазированную слизистую, оставляя сквамозный эпителий неокрашенным, раствор Люголя селективно окрашивает сквамозный эпителий). (7) Цитологическое исследование (пищевод Барретта может быть заподозрен при наличии бокаловидных клеток в материале, полученном с поверхности подозрительного участка). (8) Эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода (утолщение стенки пищевода на участке эпителия Барретта, в процессе наблюдения за пациентами с уже установленным пищеводом Барретта эндоскопическая ултрасонография позволяет выявить аденокарциному пищевода).
Лечение пищевода Барретта осуществляется в трех направлениях: (1) консервативная терапия ингибиторами протонного насоса; (2) антирефлюксные операции; (3) миниинвазивные эндоскопические вмешательства (аргоновая плазменная коагуляция, биполярная и мультиполярная электрокоагуляция, фотодинамическая терапия и лазерная абляция метапластического эпителия).
Консервативная терапия. Поскольку пищевод Барретта является осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, лечение прежде всего должно быть направлено на устранение этого заболевания. Рекомендации таким пациентам совпадают с общепринятым подходом: изменение образа жизни и специфические антирефлюксные мероприятия - прекращение курения, злоупотребления алкоголем, исключение перекусов перед сном, переедания, исключение продуктов, которые могут приводить к гипотензии нижнего эзофагеального сфинктера или раздражать слизистую оболочку пищевода (жиры, шоколад, кофе, напитки типа кока-кола, лук, чеснок, алкоголь и др.), а у пациентов с ожирением - снижение массы тела. Головной конец кровати следует поднять на 15 см. Но в отличие от пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, при пищеводе Барретта поэтапный подход при назначении медикаментозной терапии недопустим. Больному необходимо сразу же рекомендовать применение ингибиторов протонной помпы: омепразол по 20 мг 2 раза в день либо лансопразол по 30 мг 2 раза в день, пантопразол 40 мг 2 раза в день, рабепразол 20 мг 2 раза в день. Оправдано включение в комплексную терапию пищевода Барретта (с учетом современных знаний о канцерогенезе в эпителии Барретта) антиоксидантов: витамина С, токоферола, ретиноидов, b-каротина, а также N-ацетилцистеина. Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, осложненной пищеводом Барретта, не имеет никаких преимуществ перед медикаментозной терапией, поскольку применение ингибиторов протонной помпы в адекватных дозах позволяет полностью контролировать гастроэзофагеальную рефлюксну болезнь, а хирургическое лечение не изменяет течение неопластической прогрессии в эпителии Барретта. (!) У некоторых пациентов даже после хирургического лечения может развиться аденокарцинома пищевода. К хирургическому лечению прибегают с целью устранения осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а не терапии эпителия Барретта или снижения риска аденокарциномы пищевода.
Диспансеризация. В настоящее время стандартом диспансерного наблюдения за больными с пищеводом Барретта является систематическое эндоскопическое исследование пищевода с биопсией. Для пациентов с установленным коротким сегментом эпителия Барретта без дисплазии рекомендуется контрольное исследование через 2 года; пациентам с длинным сегментом эпителия Барретта без дисплазии рекомендуется ежегодный контроль. Пациенты с дисплазией низкой степени в метаплазии Барретта получают активное лечение в течение 3 месяцев и затем проходят эндоскопическое исследование с повторными биопсиями. Если дисплазия не определяется, пациента переводят соответственно в группу с коротким или длинным сегментом эпителия Барретта, а если обнаруживается, показан повторный контроль через 6 месяцев.