… им страдает до 95-98% населения экономически развитых стран, причем отмечается тенденция к росту патологии.
Кариес - это многофакторный патологический процесс, возникающий после прорезывания зубов, характеризующийся очаговой деминерализацией твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости.
Этиология. При рассмотрении причин возникновения кариеса зуба обращает на себя внимание многообразие различных факторов, взаимодействие которых и обуславливает возникновение очага деминерализации. Современная концепция предусматривает многофакторность поражения этим заболеванием, иначе возникновение кариеса есть заключительный этап результативного взаимодействия целого ряда кариесогенных факторов.
Основными причинами являются следующие: (1) состояние микрофлоры* полости рта; (2) характер и режим питания (неполноценная диета и питьевая вода, избыток углеводов); (3) содержание фтора в воде; (4) количество и качество слюноотделения; (5) общее состояние организма (заболевания и сдвиги в функциональном состоянии органов и систем в период формирования и созревания тканей зуба); (6) стрессовые ситуации; (7) наследственность, определяющая полноценность структуры и химический состав тканей зуба; (8) неполноценное созревание эмали (в молодом возрасте интенсивность поражения зубов кариесом более высокая, чем в пожилом, связано это с недостаточной минерализацией эмали зуба сразу после его прорезывания).
*В полости рта обнаруживаются множество бактерий, но в процессе формирования зубного налета и последующей деминерализации эмали участвуют в основном кислотообразующие стрептококки (Streptococcus mutans, Str. sanguis, Str. mitis, Str. salivarius), для которых характерно анаэробное брожение и лактобактерии (Lactobacilli).
Патогенез. Суть кариеса заключается в том, что длительная ферментативная деятельность микроорганизмов приводит к образованию органических кислот, которые при сопутствующих неблагоприятных факторах, рассмотренных выше, воздействуют на зубные ткани и разрушают их, при условии, что процессы деминерализации преобладают над процессами реминерализации (кариесогенная ситуация). Таким образом, пусковым механизмом кариозного процесса является микрофлора полости рта при обязательном наличии углеводов и контакте этих двух факторов с тканями зуба, а от того насколько процессы кариесрезистентности (реминерализации) будут преобладать над процессами кариесвосприимчивости (деминерализации) будет зависеть степень прогрессирования кариеса.
Устойчивость зубов к кариесу (кариесрезистентность) обеспечивается: химическим составом и структурой эмали и других тканей зуба; наличием пелликулы; оптимальным химическим составом слюны и минерализирующей ее активностью; достаточным количеством ротовой жидкости; низким уровнем проницаемости эмали зуба; хорошей жевательной нагрузкой и самоочищением поверхности зубов; свойствами зубного налета; хорошей гигиеной полости рта; особенностями диеты; правильным формированием зачатков и развитием зубных тканей; своевременным и полноценным созреванием эмали после прорезывания зуба; специфическими и неспецифическими факторами защиты полости рта.
Восприимчивости зубов к кариесу (кариесвосприимчивости) способствуют: неполноценное созревание эмали; диета с дефицитом белков, макро- и микроэлементов, избытком углеводов; вода с недостаточным количеством фтора; отсутствие пелликулы; состав ротовой жидкости, ее концентрация, вязкость, количество и скорость истечения; биохимический состав твердых тканей зуба, который определяет течение кариеса, так как плотная структура при минимальных пространствах кристаллической решетки замедляет течение кариеса и наоборот; состояние сосудисто-нервного пучка; функциональное состояние органов и систем организма в период формирования и созревания тканей зуба; неправильное развитие зуба вследствие общих соматических заболеваний.
Клиника. Различают следующие формы кариеса по глубине поражения: начальный, поверхностный, средний и глубокий. По локализации выделяют: фиссурный кариес (поражение борозд и естественных углублений), апроксимальный кариес (поражение контактных поверхностей), пришеечный кариес (поражение зуба вблизи его шейки), атипичный кариес (кариозные дефекты других участков).
Начальный кариес затрагивает только эмаль зуба и имеет вид пятна различной окраски (от белого до темно-коричневого) величиной в среднем 1-3 мм округлой или расплывчатой формы. Зачастую жалоб этот процесс не вызывает, редко возникает чувство оскомины. Визуально начальный кариес обнаружить трудно, для его выявления используют различные специальные методы: окрашивание зуба 2% водным раствором метиленового синего; высушивание зуба; использование ультрафиолетовых лучей; трансиллюминации.
Поверхностный кариес характеризуется дефектом эмали. Жалоб может не быть, некоторые больные указывают на боли от сладкого, кислого. Редко появляется чувствительность при чистке зубов жесткой зубной щеткой при локализации кариеса у шейки зуба. При осмотре обнаруживается дефект в пределах эмали. Нередко дефект выявляется в зоне обширного белого или пигментированного пятна. Диагностика поверхностного кариеса затруднений, как правило, не вызывает.
Средний кариес жалоб может не вызывать, в равной степени они могут присутствовать на температурные (чаще от холодного), механические и химические раздражители. Боли проходят сразу после устранения раздражителя. При этой форме поражаются эмаль и дентин, однако над полостью зуба, содержащей пульпу, остается достаточно толстый слой неизмененного дентина. Средний кариес диагностировать нетрудно, в сложных случаях помогают рентгенографическое исследование реакция зуба на различные раздражители.
Глубокий кариес практически всегда вызывает жалобы на боли от механических, температурных (чаще от горячего) и химических раздражителей. Поражение дентина более значительное, чем при среднем кариесе. При осмотре такого зуба наблюдается глубокая кариозная полость с нависающими краями эмали, заполненная размягченным пигментированным дентином. Дно кариозной полости может быть болезненно при зондировании, что объясняется близостью пульповой камеры, над которой сохранен тонкий слой дентина. При диагностике такого глубокого поражения стоматолог решает вопрос о жизнеспособности пульпы. При глубоком кариесе пульпу, как правило, при правильном и своевременном лечении удается сохранить. Для уточнения такого прогноза прибегают к разным методам исследования (рентгенография, реакция на различные раздражители). Иногда зуб приходится оставлять под временной (контрольной) пломбой на несколько дней.
Особую проблему представляет собой острый кариес (в определенных случаях кариес зубов приобретает молниеносное течение). Установлено, что быстротекущие формы кариеса зубов, как правило, развиваются при резко выраженном угнетении неспецифической сопротивляемости организма, подавлении его физиологического статуса.
Обычно в таких случаях удается получить сведения о недавно перенесенных острых инфекционных или сопутствующих хронических заболеваниях. Некоторые больные сообщают о физической перегрузке, умственном перенапряжении, переезде из села в город или из другого климатического пояса, семейных неурядицах и стрессовых ситуациях. Иногда острый кариес развивается после проводившегося курса иммунотерапии либо иммунопрофилактики.
Для острого кариеса характерны множественность и системность поражения зубов, обычно устойчивых к кариесу (например, нижних резцов). В одном зубе развивается несколько кариозных очагов. Эмаль хрупкая, теряет свой естественный блеск, дентин снимается пластами. В пораженных зубах за относительно короткое время образуются полостные дефекты, в процесс быстро вовлекается пульпа. При остром кариесе характерна неустойчивость пломб, связанная с относительно быстрым развитием вторичного кариеса.
Лечение начального кариеса направлено на повышение резистентности твердых тканей зуба (реминерализации эмали), осуществляемой путем применения реминерализующих препаратов. Поскольку основными компонентами структуры гидроксиапатитов эмали являются ионы кальция, фосфора и фтора, в качестве основы реминерализующих средств целесообразно применять именно эти ионы для воссоздания и укрепления кристаллической решетки эмали. Концентрация ионов в реминерализующих растворах не должна превышать 3-5%. А поскольку ионы проникают в эмаль в результате медленно текущего процесса диффузии, для реминерализации необходимо значительное время, что обычно требует многочисленных процедур.
В качестве реминерализующих средств чаще всего используют 10% раствор глюконата кальция, 3% растовор ремодента, 2% раствор фторида натрия, гель, содержащий 1% фтор в виде фторида натрия в 3% агаре, кальций-фосфатсодержащий гель с рН 6,5-7,5 и 5,5; гель эльмекс, флюодент, флюокаль; различные фтористые лаки и т.д. В настоящее время для лечения начальных форм кариеса успешно применяется гелий-неоновый лазер. Его свет способен активизировать ферментную систему пульпы зуба, повышать эффективность противокариозных средств, активно влиять на проницаемость эмали, снижая растворимость ее поверхностного слоя, повышать плотность поверхностного слоя эмали, активизировать все защитные механизмы.
При наличии обширного пигментированного пятна можно проводить его препарирование, не дожидаясь образования кариозной полости. В большинстве случаев показано сошлифовывание пигментированного участка с последующим проведением реминерализующей терапии. Поверхностный, средний и глубокий кариес всегда являются показанием к препарированию и пломбированию. В исключительных случаях, в основном у детей и подростков, участок эмали с поверхностным кариесом можно сошлифовать и провести обработку реминерализующими средствами.
Профилактика кариеса заключается, прежде всего, в правильном питании, гигиеническом уходе за полостью рта, регулярном посещении стоматолога. В предупреждении этой болезни играют роль ополаскиватели для рта, жевательные резинки, которые устраняют зубной налет, препятствуют окислению и деятельности бактерий. также для профилактики кариеса желательно уменьшить общее потребление сахаров, не употреблять сладости между основными приемами пищи, исключить употребление натурального сахара (использовать заменители). Совершенно незаменимыми для правильного роста и сохранения зубов являются кальций, фтор, а также витамин D . При недостатке этих элементов возможен прием их в виде таблеток (только по рекомендации и под наблюдением врача).