… по статистике 98% случаев гемолитической болезни новорожденных связаны с D-резус-антигеном.
введение ...
В 1940 году у макак-резус из эритроцитов был выделен антиген (белок, который находится на поверхности эритроцитов, красных кровяных телец), получивший название резус-фактора (Rh-фактор). В дальнейшем он был обнаружен и у людей. Около 85% европейцев (99 % индейцев и азиатов) имеют его, то есть являются резус-положительными (Rh+), а у 15% европейцев (7 % у африканцев) резус отрицательных (Rh-) он отсутствует. Наличие или отсутствие резус-фактора не зависит от групповой принадлежности по системе АВ0 и не изменяется в течение жизни.
Обычно отрицательный резус-фактор никаких неприятностей его хозяину не приносит. Особого внимания и ухода требуют лишь резус-отрицательные беременные женщины. Резус-фактор играет важную роль в формировании так называемой гемолитической желтухи новорожденных, вызываемой вследствие резус-конфликта кровяных телец иммунизованной матери и плода.
В норме у людей с резус-отрицательной группой крови не вырабатывается антитела к резус-фактору, но они могут начать образовываться в результате переливания резус-положительной крови как защитная реакция против инородного антигена. Переливание несовместимой по этому фактору крови девочкам и женщинам абсолютно недопустимо, так как может повлечь за собой бесплодие.
наследование резус-принадлежности крови ...
Антигены системы «резус» имеют белковое строение. Характерной чертой антигенов этой системы является выраженный полиморфизм, что обусловливает присутствие многих разновидностей антигенов. В эритроцитах человека выявляется большое количество антигенов и их систем - D, Du, C, c, E, e, Cw, M, N, S, Kell, Kidd, Duffy, Diego и другие. Наибольшее клиническое значение в настоящее время имеет пять антигенов из группы резусов (Rh) – D, C, c, E, e, а также антигены системы Kell (антигены – К, к, Кu и др.). Антиген D представляет собой, фактически, так называемый, резус-фактор (Rh). Он представляет наибольшее клиническое значение, поскольку обладает выраженными иммуногенными свойствами по сравнению с другими антигенами группы резусов. Синтез Rh-антигенов контролируется генными локусами корткого плеча 1-й хромосомы
Наследование резус-фактора. Ген, кодирующий резус-фактор D (Rh), является доминантным, аллельный ему ген d – рецессивным (резус-положительные люди могут иметь генотип DD или Dd, резус-отрицательные только - dd). Человек получает от каждого родителя по одному гену D или d и таким образом, возможно три варианта наследовании генотипа – DD, Dd или dd. В первых двух случаях (DD и Dd) анализ крови на резус-принадлежность будет положительным. Только при генотипе dd резус-фактор будет отрицательным.
При браке женщины, имеющей резус отрицательную группу крови, с мужчиной, у которого резус-фактор положительный, если он гомозиготен, все дети окажутся резус-положительными; если же он гетерозиготен, следует ожидать расщепления по этому признаку в отношении 1:1.
угроза резус-конфликта при беременности ...
Угроза резус-конфликта при беременности обусловливается сочетанием двух факторов: (1) женщина резус-отрицательна, а отец будущего ребенка - резус-положителен; (2) плод наследует от отца ген, отвечающий за положительный резус, т.е. будущий ребенок резус-положителен. В таком случае в организме будущей матери может начаться образование противорезусных антител.
В том случае, если оба родителя резус-отрицательны, угрозы конфликта не существует (ребенок обязательно будет резус-отрицательным). Также угрозы конфликта не существует, если женщина резус-положительна (резус-принадлежность отца и ребенка значения не имеют). Кроме того, в случае резус-отрицательной матери и резус-положительного отца имеется небольшая вероятность того, что плод унаследует от обоих родителей гены, отвечающие за отрицательный резус, и резус-конфликта не возникнет.
процесс иммунизации беременной женщины ...
Процесс иммунизации беременной женщины начинается с момента образования антигенов в эритроцитах плода. Поскольку антигены системы резус содержаться в крови плода с 9-10-й недели беременности, а групповые антигены - с 5-6-й недели, то в некоторых случаях возможна ранняя сенсибилизация организма матери. Проникновению антигенов в материнский кровоток способствуют инфекционные факторы, повышающие проницаемость плаценты, мелкие травмы, кровоизлияния и другие повреждения плаценты.
Сенсибилизация организма резус-отрицательной женщины возможна при переливаниях несовместимой крови (проводимых даже в раннем детском возрасте), при беременностях и родах (если у плода резус-положительная кровь), после абортов, выкидышей, операций по поводу внематочной беременности. По данным литературы после первой беременности иммунизация возникает у 10% женщин. Если женщина с резус-отрицательной кровью избежала резус-иммунизации после первой беременности, то при последующей беременности резус-положительным плодом вероятность иммунизации вновь составляет 10%.
Когда у женщины с резус-отрицательным фактором ребенок наследует резус-положительный фактор, первая беременность может заканчиваться вполне благополучно. Но если в кровяное русло матери попадает кровь плода (через небольшие трещины в плаценте во время родов) то в крови женщины появляются антитела к Rh+ фактору.
С каждой новой беременностью, несовместимой по антигенам, количество антител к Rh(+)-фактору в теле матери нарастает. При повторной беременности эти антитела проникают в кровь плода и вызывают разрушение эритроцитов, имеющих антиген Rh+. Такое состояние называется гемолитической болезнью новорожденных (гемолиз - разрушение эритроцитов). Предрасполагают к развитию гемолитической болезни новорожденных нарушение проницаемости плаценты, повторные беременности и переливания крови женщине без учета резус-фактора и др. При раннем проявлении заболевания иммунологический конфликт может быть причиной преждевременных родов или повторных выкидышей.
гемолитическая болезнь плода и новорожденных ...
Гемолитическая желтуха новорожденных, обусловленная иммунологическим конфликтом между матерью и плодом из-за несовместимости по эритроцитарным антигенам. Болезнь может быть обусловлена несовместимостью плода и матери по D-резус- или АВО-антигенам, реже имеет место несовместимость по другим резус-(С, Е, с, d, e) или М-, N-, Kell-, Duffy-, Kidd-антигенам (по статистике 98% случаев гемолитической болезни новорожденных связаны с D - резус-антигеном). Любой из указанных антигенов, проникая в кровь резус-отрицательной матери, вызывает образование в ее организме специфических антител. Последние через плаценту поступают в кровь плода, где разрушают соответствующие антигенсодержащие эритроциты.
Распад эритроцитов приводит к повреждению почек и головного мозга плода. Поскольку эритроциты непрерывно уничтожаются, печень и селезенка плода стараются ускорить выработку новых эритроцитов, при этом увеличиваясь в размерах. В конце концов они не справляются с восполнением пула эритроцитов и наступает сильное кислородное голодание, запускается новый виток тяжелых нарушений в организме ребенка. В самых тяжелых случаях это заканчивается его внутриутробной гибелью на различных сроках беременности, в более легких резус-конфликт проявляется после рождения желтухой или анемией новорожденного.
В арсенале ведущих акушерских клиник имеется современное оборудование, позволяющее следить за состоянием плода, диагностировать степень тяжести гемолитической болезни и при необходимости провести основное лечебное мероприятие - внутриутробное переливание крови (под контролем УЗИ через переднюю брюшную стенку матери проникают в вену пуповины и переливают плоду 20-50 мл эритроцитарной массы). Эта операция улучшает состояние плода и позволяет продлить беременность. Регулярное наблюдение беременных с резус-сенсибилизацией в специализированных центрах позволяет выбрать оптимальные сроки и метод родоразрешения.
Чаще всего гемолитическая болезнь быстро развивается у ребенка именно после рождения, чему способствует поступление большого количества антител в кровь младенца при нарушении целостности сосудов плаценты.
Лечение гемолитической болезни сложное, комплексное, иногда новорожденному ребенку требуется заменное переливание крови. Врачи вводят ему резус-отрицательную кровь его группы и проводят реанимационные мероприятия. Эту операцию необходимо осуществить в течение 36 часов после появления ребенка на свет.
Для профилактики гемолитической болезни новорожденных резус-отрицательной матери, у которой родился резус-положительный плод (и в случае абортов) следует в течение 72 ч ввести концентрированные анти-D-антитела -Rho(D) (введение антирезус-иммуноглобулина). Аналогичной тактики придерживаются у резус-отрицательных женщин, у которых беременность прервалась абортом при неустановленной резус-принадлежности плода.
методы определения Rh-фактора ...
Метод конглютинации на чашках Петри. Для этого исследования, кроме глазных пипеток и флакона с изотоническим раствором хлорида натрия, необходимо иметь чашки Петри, водяную баню с постоянной температурой 46-48 С° и стандартные антирезусные сыворотки всех групп системы АВО. Для анализа берут антирезусную сыворотку двух серий, одногруппную по системе АВО с исследуемыми эритроцитами. В чашку Петри наносят по 2 капли антирезусной сыворотки, слева - одной серии, справа - другой в 3 ряда для 3 исследований. В каждую серию прибавляют по капле эритроцитов (исследуемые, контрольные Rh-положительные и контрольные Rh-отрицательные). После перемешивания чашку Петри помещают в водяную баню на 10 минут, после чего рассматривают в проходящем свете. Наличие агглютинации свидетельствует о положительном результате, отсутствие ее - об отрицательном. Для контроля в этом методе используют заведомо Rh-отрицательные и Rh-положительные эритроциты.
Определение резус-фактора экспресс-методом. Реакцию проводят в пробирках без подогрева. Для этого необходима специальная, универсальная для всех групп крови системы АВО сыворотка, приготовленная особым способом на полиглюкине. В пробирку помещают 1 каплю сыворотки, добавляют 1 каплю исследуемых эритроцитов и после 3-минутного покачивания заливают 3-5 мл изотонического раствора хлорида натрия, трижды переворачивают пробирку и определяют результат в отраженном свете. Наличие агглютинации свидетельствует о наличии Rh-антигена.
Определение резус-фактора желатиновым экспресс-методом. Широко применяется также желатиновый экспресс-метод, основанный на добавлении к крови 1 капли 10 % раствора желатина и 10-минутной инкубации пробирок при +37 °С и добавлении теплого изотонического раствора хлорида натрия; производят перемешивание содержимого пробирки. Желатин способствует исчезновению неспецифической агглютинации.
На этом же принципе основан метод определения Rh с папаином.
Любой из этих методов может быть использован в экстренных случаях. Независимо от результатов проведенных исследований и имеющихся данных об идентичности групп крови донора и реципиента перед переливанием крови необходимо провести пробы на индивидуальную совместимость.
Факторы, вызывающие ложноположительную реакцию: (1) внутривенное введение незадолго до исследования контрастного вещества или раствора декстрана вызывает агрегацию эритроцитов, напоминающую агглютинацию; (2) метилдофа, цефалоспорины и леводопа (возможен ложноположительный результат по Du-антигену вследствие иммуноглобулинов, присутствующих на поверхности эритроцитов и вызывающих прямую реакцию Кумбса).
решении проблемы резус-конфликта ...
Самое главное в решении проблемы резус-конфликта - его профилактика. Желательно определить группу крови и резус-фактор еще до беременности. Если до беременности этого сделать не удалось, то в женской консультации при первой явке проводят определение резус-принадлежности.
Если выясняется, что женщина резус-отрицательна, то ее берут на специальный учет. Все беременные с резус-отрицательной кровью должны регулярно обследоваться на наличие резус-антител в сыворотке крови (в специализированных медицинских центрах). До тридцати двух недель беременности этот анализ проводится один раз в месяц, с 32-х до 35-ти недель - дважды в месяц, а затем вплоть до родов еженедельно.
Важная роль в профилактике резус-сенсибилизации отводится планированию семьи. Гарантией рождения здорового ребенка у резус-отрицательной женщины (при отсутствии предшествующей сенсибилизации при переливаниях крови) является сохранение первой беременности.
С целью профилактики резус-сенсибилизации используется препарат - антирезус-гамма-глобулин. Этот препарат разрушает оставшиеся после родов в кровотоке матери резус-положительные эритроциты плода, не давая тем самым запуститься собственно материнскому иммунному ответу (выработке материнских противорезусных антител). Вводить этот препарат необходимо после родов, если родился резус-положительный ребенок; после искусственного или самопроизвольного прерывания беременности; после операции, произведенной в связи с внематочной беременностью. Следует помнить, что эффективность этого препарата во многом обусловлена сроками введения: при допустимом времени до 72 часов оптимальным сроком считается не более 2 часов после родов или перечисленных выше оперативных вмешательств.