Если проанализировать структуру боли, то можно выделить ряд ее важнейших компонентов. Боль имеет перцептивный компонент в форме неприятного ощущения, которое как правило, возникает в месте повреждения. Это ощущение часто сопровождается негативной эмоционально-аффективной реакцией, проявляющейся страхом, тревогой, гневом, депрессией. Одновременно с сенсорными и эмоциональными проявлениями боли возникает защитная двигательная реакция, нередко ограничивающая действие повреждающего фактора.
Боль изменяет состояние симато-адреналовой системы и системы АКТГ-глюкокортикоиды, что свидетельствует о ее стрессорном значении и перестраивает работу висцеральных систем.
В структуре боли присутствует и когнитивный компонент, обеспечивающий сравнение текущей боли с предыдущим «болевым опытом», оценивающим ее причину, связь со средой обитания и внутренней средой. Именно благодаря процессу узнавания и сравнения во многом определяется конечное проявление боли – выраженность мимики, наличие или отсутствие стонов, степень страдания и т.д. В целом боль – это такое состояние, которое в большинстве случаев перестраивает поведение человека, нередко трансформируя его цели, психику, сознание и мышление.
Боль – это психофизиологическое состояние и, согласно определению Комитета по упорядочиванию терминов Международной ассоциации по изучению боли, активность, возникающая в ноцицепторах или в ноцицептивных путях при повреждающих стимулах, не является болью, а представляет собой процесс обнаружения и передачи сигнала. Конечная же оценка (восприятие) ноцицептивных сигналов нашим сознанием в виде ощущения, эмоции и осознания зависит от множества психофизиологических факторов.
Боль всегда субъективна, и каждый человек испытывает ее по-своему. Одно и то же раздражение может восприниматься сознанием по-разному. Восприятие боли зависит не только от места и характера повреждения, но и от условий или обстоятельств, при которых произошло повреждение, от психологического состояния человека, его индивидуального жизненного опыта и культуры.
Тревога и страх усиливают болевое переживание, в то время как гнев или ярость снижают болевую чувствительность. Производственные, семейные и социальные проблемы оказывают существенное влияние на переживание боли человеком, часто превращая боль из симптома какого-либо повреждения в «самостоятельную болезнь». Более 60% пациентов с хроническими боевыми синдромами испытывают депрессию, и наоборот, очень часто депрессивные заболевания сопровождаются болью.
Уменьшение психологического напряжения при помощи психотерапевтических методов (гипноз, аутотренинг, групповая или семейная психотерапия) позволяет добиться хороших результатов пи лечении боли. На индивидуальное восприятие боли влияют демографические факторы, пол, возраст, этнические особенности, религия.
Вместе с тем существуют особые варианты боли, не связанные с соматическим повреждением, нарушением ноцицептивной афферентации на том или другом, в том числе высшем, уровне ноцицептивной системы; их чаще всего называют психогенными болевыми синдромами.
Согласно классификации Международной ассоциации по изучению боли, к психогенным болевым синдромам относятся следующие:
(1) боли, провоцируемые эмоциональными факторами и обусловленные мышечным напряжением;
(2) боли как бред или галлюцинация у пациентов с психозами, исчезающие при лечении основного заболевания;
(3) боли при истерии и ипохондрии, не имеющие соматической основы;
(4) боли, связанные с депрессией, не предшествующие ей и не имеющие какой-либо другой причины.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПСИХОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
В патогенезе психогенных болевых синдромов выделяют три ведущих механизма:
(1) соматизация (развитие соматических нарушений) при психопатологических состояниях; в этом случае психическое расстройство или «внутренний конфликт» трансформируются в соматические жалобы, в результате чего бессознательно достигается снижение психического напряжения (психогенные болевые синдромы, возникающие по механизму соматизации, кодируются в МКБ-10 пересмотра как «хроническое соматоформное болевое расстройство - F 45.4);
Приято считать, что отсутствие соматического причинного фактора необходимо, но недостаточно для доказательства соматоформного болевого расстройства.
Диагностическими критериями для соматоформного болевого расстройства (DSM-4) являются:
• наличие болей в одной или нескольких областях тела;
• интенсивность боли вынуждает пациента регулярно обращаться за медицинской помощью;
• психологические факторы являются определяющими в возникновении и усилении боли;
• при обследовании пациентов не удается объективно установить соматическую причину предъявляемых жалоб;
• в случаях идентификации соматических причин жалобы пациентов выражены больше положенного;
• жалобы пациентов реальны и не придумываются ими, как при вымышленных расстройствах (синдром Мюнхаузена) или при симуляции.
Согласно МКБ-10 для хронического соматоформного болевого расстройства характерно сочетание боли с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, поэтому необходима идентификация психогенного этиологического фактора, о котором можно судить по наличию временных связей между болевой симптоматикой и психосоциальными проблемами.
(2) рефлекторное напряжение мышц, обусловленное психологическим причинами, приводит к развитию болезненного дискомфорта вследствие ишемизации мышц, усиления синтеза альгогенов и сенситизации ноцицепторов;
Болевые синдромы, обусловленные напряжением мышц при психоэмоциональных расстройствах, по существу являются отражением рефлекторной реакции эндокринной, вегетативной и двигательной систем в ответ на эмоциональные переживания. Реакции эндокринной, вегетативной и двигательной систем можно рассматривать как соматическое проявление отрицательных эмоций, тревоги, беспокойства.
При наличии у пациента психопатологических синдромов (ипохондрический, истерический, тревожно-депрессивный) существенным образом нарушается деятельность сердечнососудистой системы (меняется частота и сила сердечных сокращений, тонус периферических сосудов), возникают дискинетические расстройства елудочно0-кишечного тракта, что может лежать основе кардиалгий и абдоминалгий. Аналогичное рефлекторное длительное повышение тонуса перикраниальных или поясничных мышц является соответственно причиной головных боле напряжения (Вейн А.М. и др., 2000) и дорсалгий (Иваничев Г.А., 1997).
(3) в виде бреда или болезненных галлюцинаций у пациентов с психозами реализуется третий механизм возникновения психогеных болевых синдромов.
См. статью «Головные боли, связанные с психическим заболеваниями» в разделе «психиатрия» на медицинском портале DoctorSPB.ru.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПСИХОГЕННОЙ БОЛИ
В терапии психогенной боли необходимо использовать комплексный подход, сочетающий в себе методы психотерапии, рефлексотерапии, лечебной физкультуры и фармакотерапии.
Стратегия психотерапии должна быть направлена:
(1) на устранение внутреннего психологического конфликта;
(2) на мобилизацию естественных возможностей человека, способных изменить ставшее уже привычным «болевое поведение»;
(3) на обучение пациентов методам саморегуляции, уменьшающих интенсивность болевых ощущений.
В зависимости от характера патологической симптоматики, выраженности мотиваций и работоспособности пациента для лечения психогенных болевых синдромов могут быть использованы разные психотерапевтические подходы – поддерживающая психотерапия, суггестивные методики (гипноз, аутогенная релаксация, медитация), динамическая и групповая психотерапия, поведенческая терапия, биологическая обратная связь.
Методы рефлексотерапии обеспечивают обезболивающий эффект посредством активации структур антиноцицептивной системы, снижения психологического напряжения и мышечного тонуса.
Лечебная физкультура помогает увеличить уровень физической активности пациента, способствует нормализации его психологического фона и социальной адаптации.
Назначение лекарственных средств у пациентов с психогенными болевыми синдромами должно строиться в соответствии со структурой психопатологического симптомокомплекса. При доминировании депрессивных проявлений используют антидепрессанты, которые обладают одновременно антидепрессивным и обезболивающим действием – амитириптилин, пароксетин, флуоксетин и др. При наличии тревожно-фобических расстройств назначают препараты бензодиазепинового ряда (альпрозалам, клоназепам и др.) и антидепрессанты с седативным и противотревожным эффектом (амитриптилин, миансерин). В случае преобладания ипохондрической симптоматики используют малые нейролептики (сонапакс, френолон).
Важным условием фармакотерапии психогенных болевых синдромов является назначение препаратов по схеме в строго определенные часы, независимо от наличия или отсутствия боли у пациента в данный момент времени. Этим достигается разрушение психологической связи между аналгезией и приемом препаратов.
Под наблюдением психиатра осуществляется лечение пациентов с психогенными болевыми синдромами, обусловленными психическими заболеваниями.